Исходы у пациентов с тяжелой функциональной ТР по данным медикаментозного, транскатетерного или хирургического лечения (TRIGISTRY)

Трикуспидальная регургитация (ТР) представляет собой проблему общественного здравоохранения: умеренная/тяжелая ТР распространена, особенно среди стареющего населения, и поражает 4% населения старше 75 лет, в общей сложности около 1,6 миллиона в США и 3 миллиона в Европе. В литературе последовательно показано, что ТР является серьезным заболеванием, связанным с заболеваемостью (снижением переносимости физической нагрузки, сердечной недостаточностью) и смертностью, которые увеличиваются с увеличением тяжести ТР.

Текущие рекомендации Американского колледжа кардиологов (ACC)/Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Европейского общества кардиологов (ESC)/Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) рекомендуют выполнять изолированную операцию на трехстворчатом клапане (ITVS) у пациентов с тяжелыми вторичная (и первичная) ТН (с предшествующей левосторонней операцией или без нее), у которых есть симптоматика или дилатация правого желудочка (ПЖ), при отсутствии тяжелой дисфункции ПЖ или левого желудочка (ЛЖ) и тяжелой легочной сосудистой гипертензии.

В отличие от распространенности ТР и масштабов проблемы, подавляющее большинство пациентов получают медикаментозное лечение диуретиками для облегчения симптомов, а радикальное хирургическое лечение изолированной тяжелой ТР проводится редко. ИВЛ составляет лишь 8% всех операций на трехстворчатом клапане (ТК). и вмешательство на трехстворчатом клапане в основном выполняется одновременно с операцией на левостороннем сердечном клапане. Таким образом, только 10% пациентов, поступивших во Францию ​​с диагнозом «значительная ТР», направляются на вмешательство.

Нежелание выполнять ITVS можно объяснить, с одной стороны, ограниченными данными о том, что коррекция TR улучшает результаты. Действительно, в литературе нет крупных рандомизированных многоцентровых исследований для сравнения медикаментозного и хирургического лечения ТР. Недавнее исследование не показало различий в долгосрочной выживаемости пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, по сравнению с только медикаментозным лечением, но это было нерандомизированное ретроспективное одноцентровое исследование с небольшой сопоставимой выборкой предрасположенности (62 пациента в каждой группе) и сопоставлением было выполнено в соответствии с параметрами, которые не являются специфическими для ПВ.9 С другой стороны, ITVS ассоциируется с высокими наблюдаемыми уровнями внутрибольничной летальности (≈ 10%, что удивительно согласуется в большинстве исследований в литературе). Мы создали большой французский многоцентровый регистр, в который вошли все последовательные пациенты, перенесшие неврожденную ИТВС на нативном клапане по поводу тяжелой ТР в 12 третичных центрах в течение 11-летнего периода (2007-2017). Среди этих 466 пациентов внутрибольничная смертность составила 10%, как и в других сериях, но за этим средним показателем скрывались важные различия. Смертность действительно была заметно вариабельной и предсказывалась тяжестью предоперационных клинических, биологических и эхокардиографических проявлений, в то время как механизм/этиология TR имели ограниченное влияние. Поскольку для ITVS нет специальной модели оценки риска STS, а логистические EuroSCORE и EuroSCORE II не были разработаны для ITVS, мы разработали TRI-SCORE, специальную, простую и точную модель оценки риска для прогнозирования внутрибольничной смертности после ITVS. которые могли бы направлять процесс принятия клинических решений на индивидуальном уровне. TRI-SCORE основывался на восьми клинических (возраст ≥70 лет, функциональный класс III-IV по NYHA, признаки правосторонней сердечной недостаточности, суточная доза фуросемида ≥125 мг), лабораторных (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин, повышенная общая билирубин) и эхокардиографические (фракция выброса ЛЖ <60%, умеренная/тяжелая дисфункция ПЖ) параметры, которые легко установить и зафиксировать влияние ТР на ПЖ, печень и почки. Эта модель оценки риска по шкале от 0 до 12 баллов обеспечивала как превосходное различение (C-индекс >0,75), так и калибровку с прогнозируемой смертностью в диапазоне от 1% для 0 баллов до 65% для ≥9 баллов, независимо от механизма TR. / этиология. Половина пациентов были направлены на вмешательство на поздних стадиях заболевания с умеренно (4-6) или сильно повышенными (>6) баллами и, как следствие, высокой смертностью. Напротив, у пациентов с низким баллом (≤3) были достигнуты низкие показатели внутрибольничной и годовой летальности (от 0% до 4%). Наши результаты предполагают более активный подход к ТВ-вмешательствам и более раннее вмешательство в течение заболевания у пациентов с тяжелой изолированной ТР, независимо от механизма/этиологии ТР, до возникновения прогрессирующих/необратимых последствий, таких как тяжелая РВ. дилатация/дисфункция, почечная и печеночная недостаточность и трудноизлечимая сердечная недостаточность.

Транскатетерные вмешательства на трехстворчатом клапане (TTVI) все еще находятся на ранней стадии, и в настоящее время разрабатывается большое количество чрескожных ТВ-устройств. TTVI в основном представляет собой пластику, особенно пластику «край в край», с многообещающими начальными результатами в первых реальных регистрах мира с пациентами с высоким хирургическим риском. Действительно, в исследовании случай-контроль с сопоставлением предрасположенности TTVI был связан с большей выживаемостью и меньшим числом повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности по сравнению с только медикаментозной терапией. Таким образом, TTVI, как менее инвазивная альтернатива хирургическому вмешательству, может подтолкнуть к увеличению числа пациентов, пролеченных с момента выхода последних рекомендаций ESC/EACTS, но не ACC/AHA, предполагающих выполнение чрескатетерного вмешательства при симптоматической вторичной тяжелой ТР. у неоперабельных пациентов в Центре клапанов сердца с опытом лечения заболеваний ТВ (класс IIbC).

Следует рассмотреть наилучшее лечение между медикаментозным, хирургическим или транскатетерным лечением, и лучшее время для каждого пациента четко не определено. Мы стремимся сравнить результаты лечения пациентов со значительной функциональной ТР в соответствии с медикаментозным, транскатетерным или хирургическим лечением после сопоставления с TRISCORE.