Evolocumab en IAMCEST (EVO-STEMI)

El estándar de oro para el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) es restaurar rápidamente el flujo sanguíneo del miocardio mediante una intervención coronaria percutánea primaria (ICP primaria) lo antes posible. Si bien la PCI primaria logra una reperfusión exitosa de la arteria coronaria epicárdica relacionada con el infarto en más del 90% de estos pacientes, sólo aproximadamente el 35% logra la reperfusión ideal al nivel del miocardio. Esta condición se denomina sin reflujo miocárdico u obstrucción microvascular (OMV). La fisiopatología primaria de la OMV incluye reacciones inflamatorias graves dentro del vaso isquémico, embolización distal de trombos, formación de microtrombos en la microvasculatura y espasmo microvascular, edema tisular periinfarto y hemorragia intramiocárdica. Estudios anteriores han informado que el uso de 80 mg de atorvastatina antes de la PCI puede reducir la lesión miocárdica que se produce durante la PCI en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y puede mejorar el flujo sanguíneo microvascular en pacientes con STEMI sometidos a PCI primaria. Además, se ha informado que mejora el deterioro funcional microvascular evaluado mediante el índice de resistencia microvascular en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y exhibe efectos antiinflamatorios. Sin embargo, dos ensayos aleatorios con atorvastatina 80 mg no redujeron el tamaño del infarto, que era el criterio de valoración principal en pacientes con STEMI.

Recientemente, se han desarrollado y utilizado en la práctica clínica potentes agentes reductores del colesterol LDL, los inhibidores de PCSK9, que parecen tener efectos pleiotrópicos similares a las estatinas de alta intensidad, incluidos efectos antiinflamatorios y antitrombóticos. Los modelos in vitro e vivo han demostrado que la introducción de PCSK9 humana aumenta la agregación plaquetaria en plasma adulto normal y que los ratones sin PCSK9 presentan una disminución de la trombosis arterial y la estabilidad de los trombos cuando se inducen. Los pacientes con niveles más altos de PCSK9 en suero tuvieron una mayor reactividad plaquetaria después del tratamiento antiplaquetario y una mayor incidencia de eventos isquémicos después de una intervención coronaria en un entorno de SCA. Esto sugiere que la PCSK9 circulante contribuye a la formación de trombos arteriales y la inhibición de la PCSK9 puede mejorar esto. Además, se sabe que evolocumab reduce la Lp(a), conocida por sus efectos proateroscleróticos y proinflamatorios, en aproximadamente un 30%.

Además, desde el punto de vista farmacéutico, evolocumab exhibe un efecto inhibidor máximo contra PCSK9 tan solo 4 horas después de la inyección, lo que es potencialmente beneficioso para pacientes con infarto agudo de miocardio que necesitan un efecto rápido antes de que el infarto se desarrolle por completo.

En este ensayo clínico, planteamos la hipótesis de que la administración de evolocumab antes de la PCI primaria en pacientes con STEMI agudo puede reducir la OMV a través de sus efectos antiplaquetarios y antiinflamatorios y posteriormente disminuir el tamaño del infarto de miocardio.