Evolocumabe em STEMI (EVO-STEMI)

O padrão ouro para o tratamento do infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) é restaurar rapidamente o fluxo sanguíneo miocárdico por meio de intervenção coronária percutânea primária (ICP primária) o mais rápido possível. Embora a ICP primária obtenha reperfusão bem-sucedida da artéria coronária epicárdica relacionada ao infarto em mais de 90% desses pacientes, apenas aproximadamente 35% alcançam a reperfusão ideal ao nível do miocárdio. Esta condição é denominada sem refluxo miocárdico ou obstrução microvascular (MVO). A fisiopatologia primária da OVM inclui reações inflamatórias graves dentro do vaso isquêmico, embolização distal de trombos, formação de microtrombos na microvasculatura e espasmo microvascular, edema tecidual peri-infarto e hemorragia intramiocárdica. Estudos anteriores relataram que o uso de atorvastatina 80 mg antes da ICP pode reduzir a lesão miocárdica que ocorre durante a ICP em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) e pode melhorar o fluxo sanguíneo microvascular em pacientes com IAMCSST submetidos a ICP primária. Além disso, foi relatado que melhora o comprometimento funcional microvascular avaliado pelo índice de resistência microvascular em pacientes com síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST e exibe efeitos antiinflamatórios. No entanto, dois ensaios randomizados com atorvastatina 80mg não reduziram o tamanho do infarto, que foi o desfecho primário em pacientes com IAMCSST.

Recentemente, um forte agente redutor do colesterol LDL, os inibidores de PCSK9, foram desenvolvidos e utilizados na prática clínica e parecem ter efeitos pleiotrópicos semelhantes aos das estatinas de alta intensidade, incluindo efeitos antiinflamatórios e antitrombóticos. Modelos in vitro e vivo mostraram que a introdução de PCSK9 humana aumenta a agregação plaquetária no plasma adulto normal e que camundongos sem PCSK9 apresentam diminuição da trombose arterial e estabilidade do trombo quando induzidos . Pacientes com níveis séricos mais elevados de PCSK9 apresentaram maior reatividade plaquetária após terapia antiplaquetária e maior incidência de eventos isquêmicos após intervenção coronariana em cenário de SCA. Isto sugere que a PCSK9 circulante contribui para a formação de trombos arteriais, e a inibição da PCSK9 pode melhorar isso. Além disso, sabe-se que o evolocumab reduz a Lp(a), que é bem conhecida pelos seus efeitos pró-ateroscleróticos e pró-inflamatórios, em aproximadamente 30%.

Além disso, do ponto de vista farmacêutico, o evolocumabe exibe efeito inibitório máximo contra PCSK9 em apenas 4 horas após a injeção, potencialmente benéfico para pacientes com infarto agudo do miocárdio que precisam de um efeito rápido antes que o infarto se desenvolva completamente.

Neste ensaio clínico, levantamos a hipótese de que a administração de evolocumabe antes da ICP primária em pacientes com IAMCSST agudo pode reduzir o MVO por meio de seus efeitos antiplaquetários e antiinflamatórios e, posteriormente, diminuir o tamanho do infarto do miocárdio.