Evolocumab nello STEMI

Il gold standard per il trattamento dell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) è ripristinare rapidamente il flusso sanguigno miocardico attraverso un intervento coronarico percutaneo primario (PCI primario) il più presto possibile. Mentre la PCI primaria consente di ottenere una riperfusione efficace dell'arteria coronaria epicardica correlata all'infarto in oltre il 90% di questi pazienti, solo il 35% circa raggiunge una riperfusione ideale a livello del miocardio. Questa condizione è chiamata no-reflow miocardico o ostruzione microvascolare (MVO). La fisiopatologia primaria della MVO comprende gravi reazioni infiammatorie all'interno del vaso ischemico, embolizzazione distale di trombi, formazione di microtrombi nella microvascolarizzazione e spasmo microvascolare, edema tissutale peri-infartuale ed emorragia intramiocardica. Precedenti studi hanno riportato che l’uso di atorvastatina 80 mg prima del PCI può ridurre il danno miocardico che si verifica durante il PCI in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) e può migliorare il flusso sanguigno microvascolare nei pazienti con STEMI sottoposti a PCI primario. Inoltre, è stato segnalato che migliora il deterioramento funzionale microvascolare valutato dall'indice di resistenza microvascolare nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST e mostra effetti antinfiammatori. Tuttavia, due studi randomizzati con atorvastatina 80 mg non hanno ridotto le dimensioni dell’infarto, che era l’endpoint primario nei pazienti con STEMI.

Recentemente, sono stati sviluppati e utilizzati nella pratica clinica potenti agenti per abbassare il colesterolo LDL, gli inibitori di PCSK9, che sembrano avere effetti pleiotropici simili alle statine ad alta intensità, compresi effetti antinfiammatori e antitrombotici. Modelli in vitro e vivo hanno dimostrato che l’introduzione di PCSK9 umano aumenta l’aggregazione piastrinica nel plasma adulto normale e che i topi senza PCSK9 mostrano una diminuzione della trombosi arteriosa e della stabilità del trombo quando indotti. I pazienti con livelli sierici più elevati di PCSK9 avevano una maggiore reattività piastrinica dopo la terapia antipiastrinica e un'aumentata incidenza di eventi ischemici dopo intervento coronarico in ambito ACS. Ciò suggerisce che il PCSK9 circolante contribuisce alla formazione di trombi arteriosi e l’inibizione del PCSK9 può migliorare questa situazione. Inoltre, è noto che evolocumab riduce la Lp(a), nota per i suoi effetti pro-aterosclerotici e pro-infiammatori, di circa il 30%.

Inoltre, dal punto di vista farmaceutico, evolocumab mostra il massimo effetto inibitorio contro PCSK9 entro sole 4 ore dall’iniezione, potenzialmente benefico per i pazienti con infarto miocardico acuto che necessitano di un effetto rapido prima che l’infarto si sviluppi completamente.

In questo studio clinico, ipotizziamo che la somministrazione di evolocumab prima del PCI primario in pazienti con STEMI acuto possa ridurre l’MVO attraverso i suoi effetti antipiastrinici e antinfiammatori e successivamente diminuire le dimensioni dell’infarto miocardico.