Evolocumab bij STEMI

De gouden standaard voor de behandeling van een myocardinfarct met ST-segment-elevatie (STEMI) is het zo snel mogelijk herstellen van de myocardiale bloedstroom door middel van primaire percutane coronaire interventie (primaire PCI). Terwijl primaire PCI bij meer dan 90% van deze patiënten succesvolle reperfusie van de infarctgerelateerde epicardiale kransslagader bereikt, bereikt slechts ongeveer 35% ideale reperfusie naar het myocardiumniveau. Deze aandoening wordt myocardiale no-reflow of microvasculaire obstructie (MVO) genoemd. De primaire pathofysiologie van MVO omvat ernstige ontstekingsreacties in het ischemische vat, distale embolisatie van trombi, vorming van microtrombi in de microvasculatuur en microvasculaire spasmen, weefselperi-infarctoedeem en intramyocardiale bloeding. Eerdere studies hebben gemeld dat het gebruik van atorvastatine 80 mg vóór PCI de myocardbeschadiging die optreedt tijdens PCI bij patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) kan verminderen en de microvasculaire bloedstroom kan verbeteren bij STEMI-patiënten die primaire PCI ondergaan. Bovendien is gemeld dat het de microvasculaire functionele stoornissen verbetert, beoordeeld aan de hand van de microvasculaire weerstandsindex bij patiënten met acuut coronair syndroom zonder ST-segment-elevatie, en dat het ontstekingsremmende effecten vertoont. Twee gerandomiseerde onderzoeken met atorvastatine 80 mg verminderden de infarctgrootte echter niet, wat het primaire eindpunt was bij STEMI-patiënten.

Onlangs zijn sterke LDL-cholesterolverlagende middelen, PCSK9-remmers, ontwikkeld en gebruikt in de klinische praktijk, en deze lijken pleiotrope effecten te hebben die vergelijkbaar zijn met statines met hoge intensiteit, waaronder ontstekingsremmende en antitrombotische effecten. In vitro- en vivo-modellen hebben aangetoond dat de introductie van menselijk PCSK9 de aggregatie van bloedplaatjes in normaal volwassen plasma verhoogt en dat muizen zonder PCSK9 verminderde arteriële trombose en trombusstabiliteit vertonen wanneer geïnduceerd. Patiënten met hogere serum PCSK9-waarden hadden een hogere bloedplaatjesreactiviteit na bloedplaatjesaggregatieremmers en een verhoogde incidentie van ischemische voorvallen na coronaire interventie in ACS-setting. Dit suggereert dat circulerend PCSK9 bijdraagt ​​aan de vorming van arteriële trombus, en PCSK9-remming zou dit kunnen verbeteren. Bovendien is het bekend dat evolocumab Lp(a), dat bekend staat om zijn pro-atherosclerotische en pro-inflammatoire effecten, met ongeveer 30% vermindert.

Farmaceutisch gezien vertoont evolocumab binnen slechts 4 uur na injectie een maximaal remmend effect tegen PCSK9, wat potentieel gunstig is voor patiënten met een acuut myocardinfarct die een snel effect nodig hebben voordat het infarct zich volledig ontwikkelt.

In dit klinische onderzoek veronderstellen we dat toediening van evolocumab vóór primaire PCI bij patiënten met acuut STEMI MVO kan verminderen via de antibloedplaatjes- en ontstekingsremmende effecten en vervolgens de omvang van het myocardinfarct kan verkleinen.