Comparación del drenaje simultáneo y consecutivo del hematoma subdural crónico bilateral

El hematoma subdural crónico (CSDH) surge en la capa de células del borde dural y se caracteriza por una acumulación patológica de sangre, fibrina y productos de degradación entre la duramadre y la aracnoides con un inicio y progresión insidiosos. La evacuación quirúrgica de la CSDH mediante craneostomía por orificio de trépano parece ser la técnica de tratamiento más practicada en todo el mundo y los resultados son generalmente favorables. Aunque la CSDH unilateral se observa en la mayoría de los pacientes, la afectación bilateral no es rara en las prácticas neuroquirúrgicas.

En informes anteriores, la CSDH bilateral se planteó como un predictor de rápido deterioro y peores resultados atribuibles a la hernia cerebral, en comparación con las unilaterales. Sin embargo, las consideraciones quirúrgicas óptimas en la CSDH bilateral siguen siendo controvertidas. Por tanto, este estudio tiene como objetivo principal descubrir si la eliminación consecutiva de CSDH bilateral realmente plantea un riesgo de complicaciones. Los objetivos secundarios del estudio fueron obtener información sobre el pronóstico a un año de la CSDH bilateral y encontrar factores que afecten el pronóstico, si los hay.

El estudio se lleva a cabo como un ensayo controlado aleatorio prospectivo.

Criterios de inclusión Pacientes adultos sintomáticos (≥18 años) con CSDH hemisférica bilateral

Criterio de exclusión Se excluirán pacientes con espesor de hematoma menor a 10 mm en cada lado y aquellos que hayan sido sometidos previamente a alguna cirugía craneal.

Aleatorización Se utilizará aleatorización simple, sin bloqueo, para dividir a los pacientes en dos grupos craneostomía simultánea con orificio de trépano (Grupo 1) y craneostomía con orificio de trépano consecutiva (Grupo 2). Se obtendrá el consentimiento por escrito de cada paciente y/o familiares del paciente para la cirugía y el uso de datos para este estudio.

Evaluación clínica Se utilizarán exámenes neurológicos y sistemas de puntuación (escala de coma de Glasgow y clasificación Markwalder).

Evaluación radiológica Las evaluaciones radiológicas se realizarán con tomografía computarizada y resonancia magnética.

Operación Los pacientes fueron operados bajo anestesia general o local según las recomendaciones de los anestesiólogos y el estado médico general del paciente. Se utilizaron cefalosporinas de primera generación como antibióticos profilácticos preoperatorios (cefazolina). Los pacientes del grupo 1 se fijaron en posición supina con la cabeza en posición neutra y en flexión. Se realizaron trepanaciones bilaterales una tras otra, se expusieron las superficies durales al mismo tiempo, luego se abrieron las membranas externas de ambos lados y se evacuaron los hematomas simultáneamente. A todos los pacientes se les realizó un sistema de drenaje, realizado con la inserción de un tubo de silicona en el espacio subdural y tunelizado debajo del cuero cabelludo hasta el punto de salida. En el grupo 2, primero se eliminó el hematoma con mayor espesor (si el espesor era igual en ambos lados, la primera incisión se realizó en el lado derecho). La cabeza en decúbito supino se rotaba hacia el lado con menor espesor de hemorragia. Previamente se realizaron trepanaciones, se expusieron las superficies durales, se abrió la membrana exterior y se evacuó el hematoma por un lado. Luego, se inserta el sistema de drenaje en el espacio subdural. Una vez completado el procedimiento del primer lado, como proceso consecutivo, se giró la cabeza hacia el otro lado y se repitió el mismo procedimiento. Se evacuó el hematoma contralateral. Se utilizaron equipos de drenaje blando de calibre 12 con bolsas de secreción para el drenaje posoperatorio en ambos grupos.

Seguimiento Dependiendo del líquido subdural recolectado, todos los drenajes se retirarán dentro de las 36 a 48 horas posoperatorias.

Sólo los pacientes con antecedentes epilépticos y que toman medicación epiléptica recibirán antiepilépticos posoperatorios.

En el postoperatorio se realizará una evaluación integral que abarca exámenes neurológicos y tomografías computarizadas.

Este protocolo de evaluación se ejecutará inmediatamente después del procedimiento quirúrgico, después de la extracción de los drenajes quirúrgicos (generalmente en el segundo día posoperatorio) y en intervalos designados del 1.º, 3.º, 6.º y 12.º mes para monitorear el progreso y la recuperación del paciente.