El efecto del ejercicio combinado y NMES sobre la fuerza, la propiocepción y el tiempo de reacción en la inestabilidad escafolunar

Entre las lesiones de las extremidades superiores, se observan con frecuencia lesiones en manos y muñecas. La mano es un órgano importante que permite a las personas realizar actividades de la vida diaria. Los problemas de manos y muñecas pueden causar limitaciones en las actividades de la persona e impedirle cumplir con las funciones de la vida diaria. Esto puede conducir a una disminución de la calidad de vida.

En términos de propiedades biomecánicas, los ligamentos extrínsecos de la muñeca muestran una mayor elasticidad pero son menos resistentes a la tracción, lo que resulta en una menor durabilidad en comparación con la mayoría de los ligamentos intrínsecos. Como resultado, los ligamentos extrínsecos son propensos a romperse en las porciones mediales, mientras que los ligamentos intrínsecos son más propensos a sufrir lesiones por rotura que un desgarro completo (1).

La relación de la articulación escafolunar (SL) está proporcionada por varios ligamentos del carpo. El más importante de ellos es el ligamento interóseo escafolunar (SLIL; ligamento interóseo escafolunar) (2). La lesión SLIL produce inestabilidad de la articulación escafolunar (3). La inestabilidad escafolunar es la inestabilidad carpiana más común (4). Cuando esta inestabilidad no se trata, la relación mecánica entre los huesos del carpo se altera permanentemente, lo que resulta en cambios degenerativos progresivos en las articulaciones radiocarpianas y mediocarpianas (5). Estos cambios degenerativos se denominan colapso avanzado escafolunar (SLAC) y son la causa más común de osteoartritis de muñeca (6). En la inestabilidad del SL, la extensión y caída de la mano en desviación cubital suelen constituir el mecanismo de lesión. El patrón combinado de inestabilidad carpiana y artritis degenerativa se denomina colapso avanzado escafolunar (SLAC) (7).

El hecho de que el escafoides y el semilunar tengan diferentes estructuras articulares les permite rotar a diferentes velocidades durante los movimientos de flexión y extensión de la muñeca. Además, las fibras dorsales del SLIL son cortas y gruesas y las fibras palmares son laxas y elásticas, lo que permite diferentes rotaciones del escafoides y del semilunar durante los movimientos de flexión y extensión. Con la carga, el escafoides tiende a flexionarse y el semilunar tiende a extenderse. Estos diferentes patrones de movimiento del escafoides y el semilunar dan como resultado una energía potencial alta almacenada en el ligamento SLIL. Cuando se produce una rotura de ligamentos, se espera que los huesos del carpo se muevan hacia el lado opuesto debido a esta energía. Por lo tanto, después de la ruptura de SLIL, el escafoides se flexiona y el semilunar se extiende debido al efecto de tracción del piramidal a través del ligamento interóseo lunatriquetral (LTIL). Este patrón de inestabilidad se denomina inestabilidad del segmento intercalar dorsal (DISI) (7).

Hasta hace poco, la mayoría de las teorías biomecánicas sugerían que la estabilidad de la muñeca estaba determinada principalmente por la forma de la articulación y la interacción entre ligamentos y cápsulas. Se han investigado ampliamente los mecanismos de estabilización dinámica de otras articulaciones como la rodilla o el hombro. Se ha puesto menos énfasis en comprender cómo los músculos y tendones contribuyen a la estabilidad de la muñeca. Sin embargo, en los últimos 15 años, un creciente interés y la investigación han comenzado a arrojar luz sobre este tema. De hecho, desde 2011 se han publicado más de 350 artículos sobre propiocepción de muñeca. Uno de los detonantes de este hecho fue la descripción de los mecanorreceptores en los ligamentos de la muñeca por Hagert et al. La propiocepción está relacionada con la estabilidad articular. El término "estabilidad de la muñeca" se refiere a la capacidad de la muñeca para mantener el equilibrio bajo carga (cinética) y/o durante el movimiento (cinemática), y puede persistir fuertemente sin torcerse y volverse sintomático. Una muñeca estable no se tuerce bajo carga fisiológica y puede ajustar su alineación interna para convertirse en un bloque sólido desde el cual se pueden distribuir las fuerzas. La estabilidad cinética de la muñeca requiere muchos factores contribuyentes, incluida la morfología ósea, estática robusta (ligamentos) y estabilizadores dinámicos fuertes (músculos y tendones del antebrazo que cruzan la muñeca), superficies articulares preservadas y un sistema sensorial y motor competente que incluya nervios que conectan la muñeca estática. y estabilizadores dinámicos. El fallo de cualquiera de estos cinco factores puede provocar inestabilidad en la muñeca (13).

La inestabilidad SL se produce como resultado de la alteración de la alineación normal de los huesos que forman la muñeca debido al daño de los ligamentos SLIL. A menudo se pasa por alto porque puede estar asociado con otros problemas de manos y muñecas (14,15). Las inestabilidades del SL suelen caracterizarse por dolor en la muñeca que se produce durante la carga. El patrón de dolor que se desarrolla debido a la inestabilidad del SL aumenta durante la actividad. El dolor puede provocar la pérdida de los movimientos normales de las articulaciones y una disminución de la fuerza de agarre. Esto conduce a incompetencia en las actividades de la vida diaria y al autocuidado y a una disminución del nivel funcional (16-18). Se consideran diferentes factores en el tratamiento de los problemas de inestabilidad del SL.

En los últimos años, los estudios sobre la cinética del carpo, la cinemática y las propiedades de los ligamentos han arrojado luz sobre enfoques de tratamiento conservadores (21-23). Se han desarrollado diferentes enfoques de rehabilitación, especialmente investigando los ligamentos y músculos que contribuyen a la estabilidad del carpo (24,25). En un estudio de Hagert et al. (26), se informó que uno de los factores más importantes que contribuyen a la estabilidad del carpo es el control propioceptivo y neuromuscular de la articulación de la muñeca. En su estudio que investiga las propiedades estructurales y neurales de los ligamentos de la muñeca, observaron que los ligamentos que se adhieren al dorsal y al tricuetro, especialmente el ligamento interóseo escafolunar (SLIL), eran ricos en mecanorreceptores (27). Además, se ha demostrado la presencia de reflejos ligamentomusculares que provocan actividad en los músculos del antebrazo como consecuencia de la estimulación eléctrica del SLIL.

Se ha demostrado que especialmente los músculos flexor cubital del carpo (FCU), flexor radial del carpo (FCR), extensor radial largo del carpo (ECRL), extensor cubital del carpo (ECU) y extensor radial corto del carpo (ECRB) desempeñan un papel eficaz en la dinámica. Estabilización de la muñeca. En un estudio de García-Ellias et al. (29), se demostró que estos músculos cambian la distancia entre los huesos del carpo haciendo que los huesos del carpo se pronen o supinen. Como resultado de estos estudios, ha surgido la idea de que se pueden prevenir más lesiones activando los músculos correctos después de un daño en los ligamentos (29).

En su estudio sobre cadáveres, Salva-Coll et al. investigó los patrones de movimiento de los músculos FCU, FCR, ECRL, ECU y Abductor Pollicis Longus (APL) en los huesos del carpo. Se observó que los músculos FCU, ECRL y APL causaban la supinación de ambas filas del carpo, especialmente la flexión de la fila proximal del carpo (30). Se ha observado que el músculo FCR supina el escafoideo y prona el tricuetrum y el capitatum. Se encontró que el músculo ECU prona significativamente tanto la fila del carpo distal como la proximal (31). Se observó que la supinación del carpo estrechaba el intervalo escafolunar, mientras que la pronación lo ampliaba. Por lo tanto, los músculos ECRL, APL y FCR, que se definen como "compatibles con el escafolunar" después de lesiones SLL, han ganado importancia en la rehabilitación de la inestabilidad del carpo porque estrechan el espacio escafolunar (32). También se ha informado que debería evitarse la actividad del ECU.

Los estudios han informado que la excitación simultánea de ECR, FCR y FCU y sus músculos puede proporcionar estabilidad global de la articulación de la muñeca. Por lo tanto, se recomienda incluir ejercicios de coactivación en el programa de rehabilitación para aumentar la estabilidad dinámica (7). La estimulación eléctrica se utiliza ampliamente para el fortalecimiento del músculo esquelético.

La estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) es un método que reorganiza el sistema nervioso central, provoca cambios bioquímicos, fisiológicos e histológicos en las fibras musculares, previene la atrofia muscular y facilita la recuperación de la fuerza y ​​función muscular en pacientes con lesiones del sistema nervioso central (33). Los estudios han demostrado que la NMES aplicada a la extremidad unilateral proporciona un aumento de la fuerza muscular (34).

En la literatura, se ha informado que NMES causa un aumento en el ángulo de pennación y en los valores del área de sección transversal fisiológica (PCSA) de los músculos como resultado de algunos procesos fisiológicos (35,36). Especialmente las corrientes por debajo de 50 Hz son adecuadas para músculos con fibras de longitud corta y valores de PCSA altos porque contienen duraciones largas. En otras palabras, las selecciones de baja frecuencia y larga duración serán apropiadas para los músculos penniformes. Para músculos con PCSA bajo y valores altos de longitud de fibra, los parámetros de selección serán diferentes. Para estos músculos, se deben preferir frecuencias superiores a 70 Hz y duraciones muy cortas (aproximadamente 200 µs) y los tiempos de estimulación deben mantenerse cortos (35-37).

Shardong et al. (38) demostraron que la fuerza muscular aumentó después de ocho semanas de intervención EENM en pacientes con insuficiencia renal crónica, pero el grosor del músculo 2 y el ángulo de pennación no cambiaron. Se ha demostrado que los parámetros variables de NMES (frecuencia, amplitud, duración, colocación de electrodos, etc.) son la razón de estos resultados contradictorios con respecto a los efectos de NMES (39).

En la literatura actual publicada por Salva-Coll et al. en 2023, se cree que puede haber un desequilibrio de los músculos flexores y extensores de los músculos del antebrazo debido al daño al mecanismo reflejo ligamentomuscular que surge del SLL después de una lesión del SLL. Se ha informado que los músculos ECRL, ECRB, APL y FCR antes mencionados son importantes en la rehabilitación de la inestabilidad del carpo porque estrechan el espacio escafolunar y se debe evitar la actividad de la ECU. En informes de casos se describe que se aplica la rehabilitación neuromuscular de los estabilizadores dinámicos de esta muñeca, que se considera "favorable para la articulación SL". El uso de un arco de movimiento llamado movimiento de lanzamiento de dardos también se ha generalizado en rehabilitación. Se ha demostrado que minimiza la carga sobre SLIL y es una aplicación ampliamente utilizada en la rehabilitación posoperatoria de SLIL (40). Estos enfoques se han derivado de la literatura científica básica, conceptos de rehabilitación disponibles para otras ubicaciones anatómicas e investigaciones biomecánicas de la muñeca. Sin embargo, existe evidencia limitada para explicar la efectividad de estas prácticas. No existen ensayos clínicos aleatorios ni directrices en la literatura que recomienden estrategias de rehabilitación conservadoras ideales para las lesiones SLIL. Dada la escasez de literatura, todavía es inevitable que los rehabilitadores intervengan en pacientes con lesiones SLIL.

Se desconoce en la literatura el efecto de la EENM sobre la fuerza muscular isocinética, la fuerza de prensión y la propiocepción articular en pacientes escafolunares. Es importante comprender el efecto de NMES en los músculos mencionados anteriormente como amigables con las articulaciones SL para lograr un resultado de tratamiento más efectivo en los pacientes.

No hay estudios en la literatura que apliquen NMES a los músculos amigables con SL en pacientes con inestabilidad SL. En los estudios existentes, hay estudios que incluyen entrenamiento general con ejercicios de muñeca después de la cirugía. Entre estos estudios, no hubo estudios que investigaran la fuerza y ​​la resistencia de los músculos isocinéticos extensores y flexores de la muñeca después del entrenamiento físico. Además, en los estudios existentes, no se encontraron estudios controlados aleatorios que midieran el tiempo de reacción de las extremidades superiores, la sensación propioceptiva y la potencia de transferencia del dolor en la muñeca en pacientes SL después de una lesión. Sin embargo, la sensación propioceptiva, la velocidad de reacción y el tiempo de reacción son muy importantes para la funcionalidad de las extremidades superiores. Además, es obvio que tener una idea sobre la fuerza muscular de extensores y flexores con mediciones isocinéticas dará forma a los protocolos de rehabilitación de manera diferente.

En este estudio, nuestro objetivo fue investigar el efecto del entrenamiento físico combinado con estimulación eléctrica neuromuscular sobre la fuerza muscular, la sensación propioceptiva, el tiempo de reacción y la funcionalidad en pacientes con inestabilidad escafolunar.