O efeito do exercício combinado e EENM na força, propriocepção e tempo de reação na instabilidade do escafolunar

Entre as lesões dos membros superiores, são frequentemente observadas lesões nas mãos/punhos. A mão é um órgão importante que permite aos indivíduos realizar atividades de vida diária. Problemas nas mãos e nos punhos podem causar limitações nas atividades da pessoa e impedi-la de cumprir as funções da vida diária. Isso pode levar a uma diminuição na qualidade de vida.

Em termos de propriedades biomecânicas, os ligamentos extrínsecos do punho apresentam maior elasticidade, mas são menos resistentes à tração, resultando em menor durabilidade em comparação com a maioria dos ligamentos intrínsecos. Como resultado, os ligamentos extrínsecos são propensos à ruptura nas porções mediais, enquanto os ligamentos intrínsecos são mais propensos a lesões de ruptura do que a uma ruptura completa (1).

A relação articular escafolunar (SL) é fornecida por vários ligamentos do carpo. O mais importante deles é o ligamento interósseo escafolunar (SLIL; ligamento interósseo escafolunar) (2). A lesão SLIL resulta em instabilidade da articulação escafolunar (3). A instabilidade escafolunar é a instabilidade carpal mais comum (4). Quando esta instabilidade não é tratada, a relação mecânica entre os ossos do carpo é permanentemente interrompida, resultando em alterações degenerativas progressivas nas articulações radiocárpicas e mediocárpicas (5). Essas alterações degenerativas são chamadas de colapso avançado do escafolunar (SLAC) e são a causa mais comum de osteoartrite do punho (6). Na instabilidade do SL, a extensão e a queda da mão no desvio ulnar normalmente constituem o mecanismo da lesão. O padrão combinado de instabilidade do carpo e artrite degenerativa é denominado colapso avançado do escafolunar (SLAC) (7).

O fato de o escafoide e o semilunar possuírem estruturas articulares diferentes permite que eles girem em velocidades diferentes durante os movimentos de flexão e extensão do punho. Além disso, as fibras dorsais do SLIL são curtas e grossas e as fibras palmares são soltas e elásticas, permitindo diferentes rotações do escafóide e semilunar durante os movimentos de flexão e extensão. Com a carga, o escafoide tende a entrar em flexão e o semilunar tende a entrar em extensão. Esses diferentes padrões de movimento do escafóide e do semilunar resultam em uma alta energia potencial armazenada no ligamento SLIL. Quando ocorre a ruptura do ligamento, espera-se que os ossos do carpo se movam para o lado oposto devido a essa energia. Portanto, após a ruptura do SLIL, o escafóide flexiona e o semilunar entra em extensão devido ao efeito de tração do triquetrum através do ligamento interósseo lunatriquetral (LTIL). Esse padrão de instabilidade é denominado instabilidade do segmento intercalar dorsal (DISI) (7).

Até recentemente, a maioria das teorias biomecânicas sugeriam que a estabilidade do punho era determinada principalmente pela forma da articulação e pela interação entre ligamentos e cápsulas. Os mecanismos de estabilização dinâmica de outras articulações, como joelho ou ombro, têm sido extensivamente investigados. Menos ênfase tem sido colocada na compreensão de como os músculos e tendões contribuem para a estabilidade do punho. No entanto, nos últimos 15 anos, o interesse e a investigação crescentes começaram a lançar luz sobre este tema. Na verdade, mais de 350 artigos sobre propriocepção do punho foram publicados desde 2011. Um dos gatilhos para esse fato foi a descrição de mecanorreceptores nos ligamentos do punho por Hagert et al. A propriocepção está relacionada à estabilidade articular. O termo "estabilidade do punho" refere-se à capacidade do punho de manter o equilíbrio sob carga (cinética) e/ou durante o movimento (cinemático), e pode persistir fortemente sem torcer e tornar-se sintomático. Um pulso estável não torce sob carga fisiológica e pode ajustar seu alinhamento interno para se tornar um bloco sólido a partir do qual as forças podem ser distribuídas. A estabilidade cinética do punho requer muitos fatores contribuintes, incluindo morfologia óssea, estática robusta (ligamentos) e fortes estabilizadores dinâmicos (músculos e tendões do antebraço cruzando o punho), superfícies articulares preservadas e um sistema sensorial e motor competente que inclui nervos que conectam a estática. e estabilizadores dinâmicos. A falha de qualquer um desses cinco fatores pode levar à instabilidade do punho (13).

A instabilidade do SLIL ocorre como resultado da ruptura do alinhamento normal dos ossos que formam o punho devido a danos nos ligamentos SLIL. Muitas vezes é esquecido porque pode estar associado a outros problemas de mão/punho (14,15). As instabilidades do SL são geralmente caracterizadas por dor no punho que ocorre durante a carga. O padrão de dor que se desenvolve devido à instabilidade do SL aumenta durante a atividade. A dor pode levar à perda dos movimentos articulares normais e à diminuição da força de preensão. Isso leva à incompetência nas atividades de vida diária e no autocuidado e à diminuição do nível funcional (16-18). Diferentes fatores são considerados no tratamento de problemas de instabilidade do SL.

Nos últimos anos, estudos sobre cinética, cinemática e propriedades ligamentares do carpo lançaram luz sobre abordagens de tratamento conservadoras (21-23). Diferentes abordagens de reabilitação têm sido desenvolvidas especialmente investigando os ligamentos e músculos que contribuem para a estabilidade do carpo (24,25). Em um estudo de Hagert et al. (26), foi relatado que um dos fatores mais importantes que contribuem para a estabilidade do carpo é o controle proprioceptivo e neuromuscular da articulação do punho. Em seu estudo investigando as propriedades estruturais e neurais dos ligamentos do punho, eles notaram que os ligamentos aderidos ao dorsal e ao tricueto, especialmente o ligamento interósseo escafolunar (SLIL), eram ricos em mecanorreceptores (27). Além disso, foi demonstrada a presença de reflexos ligamentomusculares que provocam atividade nos músculos do antebraço como resultado da estimulação elétrica do SLIL.

Foi demonstrado que especialmente os músculos flexor ulnar do carpo (FCU), flexor radial do carpo (FCR), extensor radial longo do carpo (ECRL), extensor ulnar do carpo (ECU) e extensor radial curto do carpo (ECRB) desempenham um papel eficaz na dinâmica. estabilização do pulso. Em estudo de Garcia-Ellias et al. (29), foi demonstrado que esses músculos alteram a distância entre os ossos do carpo, fazendo com que os ossos do carpo fiquem pronados ou supinados. Como resultado desses estudos, surgiu a ideia de que novas lesões podem ser evitadas ativando os músculos direitos após a lesão ligamentar (29).

Em seu estudo com cadáveres, Salva-Coll et al. investigaram os padrões de movimento dos músculos FCU, FCR, ECRL, ECU e Abductor Pollicis Longus (APL) nos ossos do carpo. Observou-se que os músculos FCU, ECRL e APL causaram supinação de ambas as fileiras do carpo, principalmente flexão da fileira proximal do carpo (30). Foi observado que o músculo FCR supina o escafóide e prona o tricuetrum e o capitatum. Descobriu-se que o músculo ECU pronou significativamente a fileira distal e proximal do carpo (31). Observou-se que a supinação do carpo estreitou o intervalo escafolunar, enquanto a pronação o ampliou. Portanto, os músculos ECRL, APL e FCR, que são definidos como “amigáveis ​​ao escafolunar” após lesões do LSE, ganharam importância na reabilitação da instabilidade do carpo porque estreitam o espaço escafolunar (32). Também foi relatado que a atividade da ECU deveria ser evitada.

Estudos relataram que a excitação simultânea do ECR, FCR e FCU e seus músculos pode proporcionar estabilidade global da articulação do punho. Portanto, recomenda-se que exercícios de coativação sejam incluídos no programa de reabilitação para aumentar a estabilidade dinâmica (7). A estimulação elétrica é amplamente utilizada para fortalecimento da musculatura esquelética.

A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) é um método que reorganiza o sistema nervoso central, provoca alterações bioquímicas, fisiológicas e histológicas nas fibras musculares, previne a atrofia muscular e facilita a recuperação da força e função muscular em pacientes com lesões do sistema nervoso central (33). Estudos demonstraram que a EENM aplicada na extremidade unilateral proporciona aumento da força muscular (34).

Na literatura, tem sido relatado que a EENM causa um aumento nos valores do ângulo de penação e da área de secção transversal fisiológica (PCSA) dos músculos como resultado de alguns processos fisiológicos (35,36). Especialmente correntes abaixo de 50 Hz são adequadas para músculos com comprimento de fibra curto e altos valores de PCSA porque contêm longas durações. Em outras palavras, seleções de baixa frequência e longa duração serão apropriadas para músculos penados. Para músculos com baixo PCSA e altos valores de comprimento de fibra, os parâmetros de seleção serão diferentes. Para estes músculos, devem ser preferidas frequências acima de 70 Hz e durações muito curtas (aproximadamente 200 µseg) e os tempos de estimulação devem ser mantidos curtos (35-37).

Shardong et al. (38) mostraram que a força muscular aumentou após oito semanas de intervenção da EENM em pacientes com insuficiência renal crônica, mas a espessura do músculo 2 e o ângulo de penação não se alteraram. Parâmetros variáveis ​​da EENM (frequência, amplitude, duração, colocação dos eletrodos, etc.) têm sido apontados como a razão para esses resultados conflitantes em relação aos efeitos da EENM (39).

Na literatura atual publicada por Salva-Coll et al. em 2023, acredita-se que pode haver um desequilíbrio dos músculos flexores e extensores dos músculos do antebraço devido a danos no mecanismo reflexo ligamentomuscular decorrente do LSE após lesão do LSE. Foi relatado que os músculos ECRL, ECRB, APL e FCR mencionados acima são importantes na reabilitação da instabilidade do carpo porque estreitam o espaço escafolunar e a atividade da ECU deve ser evitada. Em relatos de casos, é descrito que é aplicada reabilitação neuromuscular de estabilizadores dinâmicos deste punho, que se acredita ser "amigável à articulação SL". O uso de um arco de movimento denominado movimento de lançamento de dardo também se tornou difundido na reabilitação. Foi demonstrado que minimiza a carga no SLIL e é uma aplicação amplamente utilizada na reabilitação pós-operatória do SLIL (40). Essas abordagens foram derivadas da literatura científica básica, de conceitos de reabilitação disponíveis para outras localizações anatômicas e de investigações biomecânicas do punho. No entanto, há evidências limitadas para explicar a eficácia dessas práticas. Não existem ensaios clínicos randomizados ou diretrizes na literatura que recomendem estratégias de reabilitação conservadoras ideais para lesões SLIL. Dada a escassez de literatura, ainda é inevitável que os clínicos de reabilitação intervenham em pacientes com lesões SLIL.

O efeito da EENM na força muscular isocinética, força de preensão e propriocepção articular em pacientes escafolunares é desconhecido na literatura. É importante compreender o efeito da EENM nos músculos mencionados acima como compatíveis com a articulação SL, a fim de alcançar um resultado de tratamento mais eficaz nos pacientes.

Não há estudos na literatura que apliquem a EENM aos músculos amigos do SL em pacientes com instabilidade do SL. Nos estudos existentes, existem estudos que incluem treinamento geral de exercícios de punho após a cirurgia. Entre esses estudos, não houve estudos investigando a força e a resistência muscular isocinética dos extensores e flexores do punho após o treinamento físico. Além disso, nos estudos existentes, não foram encontrados estudos randomizados e controlados que medissem o tempo de reação da extremidade superior, a sensação proprioceptiva e o poder de transferência da dor no punho em pacientes com LS após lesão. No entanto, a sensação proprioceptiva, a velocidade de reação e o tempo de reação são muito importantes para a funcionalidade dos membros superiores. Além disso, é óbvio que ter uma ideia sobre a força muscular de extensores e flexores com medidas isocinéticas moldará os protocolos de reabilitação de forma diferente.

Neste estudo, nosso objetivo foi investigar o efeito do treinamento físico combinado com estimulação elétrica neuromuscular na força muscular, sensação proprioceptiva, tempo de reação e funcionalidade em pacientes com instabilidade do escafolunar.