Lista de verificación de intubación en la unidad de cuidados intensivos (CHECC)

Plan de proyecto

¿La utilización de la lista de verificación disminuye las complicaciones relacionadas con la intubación del adulto con enfermedades críticas? - Un estudio de dos fases

Código de estudio: CHECC (Lista de verificación para la intubación endotraqueal en cuidados críticos)

Aprobación ética: este estudio se realizará de acuerdo con el PCG y los estándares nacionales suecos, así como los procedimientos estándar locales en la Unidad de Investigación Clínica en Funcion Perioperative Medicine and Intensive Care, Karolinska University Hospital e Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia.

Investigador principal: Jessica Kåhlin, MD, PhD

Investigadores:

Atosa Nejatian, MD Ida-Maria Forsberg, MD, PhD Malin Jonsson Fagerlund, MD, profesora asociada

Afiliaciones para lo anterior:

Medicina Perioperatoria y Cuidados Intensivos (PMI), Hospital Universitario Karolinska y Departamento de Fisiología y Farmacología, Sección de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia

Antecedentes La intubación endotraqueal es uno de los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia en el entorno de cuidados intensivos. Sin embargo, se asocia con una incidencia alarmantemente alta de complicaciones. Un estudio reciente de intubaciones de emergencia realizadas en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el departamento de emergencias y las salas encontró que aproximadamente el 40% resultó en eventos adversos importantes relacionados con la intubación, más comúnmente hipotensión e hipoxemia. Además, se observó paro cardíaco en el 3% de las intubaciones. Estos hallazgos sugieren que, aunque la intubación endotraqueal es un procedimiento común, todavía presenta un riesgo significativo para el paciente.

Se han utilizado e implementado listas de verificación previas al procedimiento en diversos aspectos y entornos de la atención médica. Entre otras cosas, la implementación de una lista de verificación quirúrgica resultó en una menor morbilidad y mortalidad y, en la UCI, el uso de una lista de verificación junto con la colocación de una vía venosa central redujo significativamente las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central.

Un estudio sobre la implementación de una lista de verificación de intubación preprocedural en pacientes con trauma en el departamento de emergencias mostró una reducción en las complicaciones relacionadas con la intubación, como la desaturación de oxígeno, la hipotensión.

Las listas de verificación son una ayuda cognitiva y una herramienta práctica para ayudar a planificar y optimizar un procedimiento de forma sistemática y establecer un orden. Promueven la estandarización y reducen la dependencia de la memoria individual, que puede verse comprometida por el estrés y la fatiga. Se utiliza en aviación, gestión de productos y diferentes áreas de la salud. Por lo general, contiene una lista de elementos necesarios o sugerencias y sirve como recordatorio de cómo optimizar al paciente, preferiblemente con un plan de contingencia. Por lo tanto, en teoría, esto hace que la intubación endotraqueal sea un procedimiento ideal para aplicar la lista de verificación en pacientes críticos en la UCI.

La intubación del adulto en estado crítico se asocia con un riesgo significativo de complicaciones importantes, y los pacientes tienen una reserva fisiológica limitada, lo que presenta un desafío único para el intensivista. Las directrices recomiendan el empleo de listas de verificación estructuradas para la intubación. Se han utilizado listas de verificación previas al procedimiento y se ha mejorado significativamente la atención al paciente en otros aspectos de la atención sanitaria. Sin embargo, el número de estudios sobre listas de verificación de intubación en cuidados intensivos es actualmente limitado y arroja resultados contradictorios.

Por lo tanto, nuestro objetivo es investigar si la implementación de una lista de verificación de intubación previa al procedimiento en la UCI reduce las complicaciones relacionadas con la intubación en adultos críticamente enfermos.

Objetivos y propósito

Este estudio tiene como objetivo explorar si la introducción de una lista de verificación previa al procedimiento para la intubación en la unidad de cuidados intensivos se asocia con una menor incidencia de complicaciones relacionadas con la intubación. Los investigadores plantean la hipótesis de que la introducción y utilización de una lista de verificación contribuirá a un clima de trabajo más seguro y estructurado, lo que conducirá a un entorno circundante optimizado y una mejor fisiología del paciente.

Pregunta de investigación

La hipótesis principal es que la implementación de una lista de verificación para la intubación en los cuidados intensivos reducirá los eventos hipoxémicos e hipotensivos. La hipótesis secundaria es que una lista de verificación reducirá otros eventos adversos, como arritmias severas o resultados fatales.

Criterio de valoración principal:

Complicaciones relacionadas con la intubación:

• Saturación de oxígeno periférico (SpO2) por debajo del 90% (o caída >5% si la saturación es <90% después de la preoxigenación).
• Hipotensión con presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg.

Puntos finales secundarios:

¿La implementación de una lista de verificación para intubación da como resultado lo siguiente:

• Disminución: mortalidad de 30 días, días de ventilador, neumonía asociada al ventilador, ¿días en la UCI?
• ¿Un menor número de intentos de intubación y una mayor tasa de éxito en el primer paso?
• ¿Una mediana de SpO2 más alta y más baja desde la inducción de la anestesia hasta 5 minutos después de la intubación?
• ¿Una menor frecuencia de complicaciones graves (arritmias graves, paro cardíaco, muerte)?
• ¿Una menor tasa de dificultades relacionadas con la intubación (cambio de método, cambio de operador, intubación esofágica)?
• ¿Disminuir la duración de la intubación (desde la laringoscopia hasta que se registra el CO2 espirado final)?
• ¿Dificultades percibidas, ventajas y estrés del operador?

Diseño de estudio

Se trata de un estudio observacional de dos fases, con la introducción de una lista de verificación antes de la fase dos. La primera fase constará de un periodo de 6 a 8 meses, y los datos de estas intubaciones se recogerán del registro de calidad preexistente en la UCI. Después de este período, se introducirá e implementará una lista de verificación para la intubación, y la intubación endotraqueal comenzará con el recorrido de esta ayuda cognitiva. Después de la introducción de la lista de verificación, se inicia la segunda fase del estudio, donde se recopilarán protocolos de intubación y se compararán con los datos del primer período.

Criterios de inclusión

1. Adulto, ≥18 años
2. Paciente de cuidados intensivos que requiere intubación traqueal por cualquier indicación.

Criterios de exclusión

1. Decidido no apto por algún motivo por el intensivista.
2. Menores de 18 años

Si la lista de verificación, por cualquier motivo, no se usa para un paciente después del período de implementación, los datos aún se incluirán en el grupo de la segunda fase, ya que creemos que el personal de la UCI estará considerablemente expuesto a la lista de verificación y, por lo tanto, influenciado por eso.

Descripción del proyecto Este estudio observacional retrospectivo se llevará a cabo en la UCI del Hospital Universitario Karolinska, Solna. El objetivo es estudiar si la introducción e implementación de una lista de verificación previa a la intubación se asocian con una menor incidencia de eventos adversos relacionados con la intubación.

Se incluirán pacientes adultos de UCI que requieran intubación por cualquier indicación, con los criterios de inclusión y exclusión descritos anteriormente.

En un registro de calidad de las intubaciones de la UCI, parámetros como pulso, presión arterial y SPO2 antes, durante y hasta 5 minutos después de la intubación, se registran manualmente desde el monitor y se colocan en la "base de datos de respiración de la UCI". Además, otra información relacionada con la intubación también está registrada, por ejemplo: duración de la intubación, evaluación de las vías respiratorias, escala de dificultad de intubación, método y equipo de intubación, preoxigenación y complicaciones relacionadas con la intubación.

El estudio consistirá en dos fases. Durante la segunda fase, se introducirá e implementará una lista de verificación en función de la revisión de las pautas de la vía aérea de la UCI y la literatura disponible. Los médicos, residentes y enfermeras de la UCI recibirán información sobre la lista de verificación antes de la fase de intervención. Si la lista de verificación no se usa para un paciente durante la segunda fase, los datos aún se utilizarán en la cohorte del segundo grupo.

Los datos se recopilarán utilizando el mismo protocolo de intubación que antes de la introducción de la lista de verificación, que contiene demografía del paciente, el motivo de la admisión e intubación de la UCI y los parámetros vitales (saturación, presión arterial, pulso) antes, durante y después de la intubación. El análisis de gases en sangre para la presión parcial de oxígeno arterial y dióxido de carbono se analizará antes de la intubación y en el período inmediato después de la intubación (práctica clínica). Además, los resultados que se registrarán son complicaciones inmediatas, como la desaturación, la hipotensión arterial, la arritmia cardíaca severa, el paro cardíaco, la muerte, la intubación teesofágica, la regurgitación o la necesidad de una vía aérea quirúrgica. Se recopilará información sobre el método de preoxigenación, las circunstancias de intubación y el uso de vasopresores, así como la mortalidad de 30 días, la duración de la estadía hospitalaria y los días de ventilador. Se observarán puntajes para el compromiso fisiológico (y la duración de la atención intensiva antes de la intubación. Los datos relacionados con la intubación incluyen el número de intentos de intubación, el grado de Cormack-Lehane, el tiempo hasta el CO₂-Tidal final, la experiencia del médico intubante, la escala de dificultad de intubación, la necesidad de una gestión alternativa de las vías respiratorias y un cambio de operador.

En ambos grupos, la duración y el método de preoxigenación y los fármacos para la inducción anestésica son elegidos según corresponda por el intensivista responsable.

Los datos se recopilarán de Clinisoft, la tabla de pacientes de cuidados intensivos, con respecto a todas las intubaciones durante el período de estudio para encontrar cuántos pacientes de la cohorte total que no se incluye durante el período de estudio.

El resultado primario es una comparación de los eventos hipoxémicos e hipotensivos relacionados con la intubación entre los dos grupos. Se analizarán los eventos secundarios como arritmias severas, paro cardíaco, mortalidad y el número de intentos de intubación.

Los datos estadísticos se expresarán como media ± DE, mediana y rango, intervalos de confianza del 95% o número y porcentaje, según corresponda. La comparación de dos proporciones se realizará mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fischer, cuando corresponda. La comparación de medias se realizará mediante la prueba t de Student, mientras que la comparación de medianas se analizará con la prueba de Mann-Whitney. Se considerará significativo un valor de p <0,05. Dado que se trata de un estudio observacional de dos fases para la implementación de una herramienta de mejora de la calidad, es imposible realizar un cálculo de potencia correcto. Todos los datos, como se mencionó anteriormente, se compararán entre los dos grupos.

Relevancia clínica La intubación endotraqueal implica un riesgo significativo de complicaciones potencialmente mortales en el entorno de cuidados intensivos. Por lo tanto, optimizar este procedimiento es de suma importancia. Nuestro objetivo es estudiar si la introducción e implementación de una lista de verificación estructurada para la intubación aumentará la seguridad de este procedimiento estándar pero peligroso. Esto podría reducir la incidencia de complicaciones graves relacionadas con la intubación y beneficiar enormemente a los pacientes con la UCI.