Mantenimiento de inhibidores de PD-1 para CHL después de AutoHCT

El linfoma clásico de Hodgkin (CHL) representa aproximadamente el 10-30% de todos los linfomas malignos y se producen predominantemente en individuos de edad laboral. Gracias a los métodos modernos de quimiorradioterapia, se logra una remisión duradera en el 80% de los pacientes. Sin embargo, para una proporción significativa de pacientes, no es posible lograr una remisión sostenida después de la quimioterapia de primera línea. El tratamiento estándar para pacientes con CHL refractaria/recurrente es la quimioterapia intensificada de segunda línea seguida de quimioterapia altas en dosis con trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas (Auto-HSCT). Si bien este enfoque permite a algunos pacientes lograr una remisión duradera, más del 50% de ellos experimentan progresión o recaída de la enfermedad (Majhail et al. 2006). Las estrategias terapéuticas actuales para tales pacientes son limitadas y a menudo no pueden producir remisión a largo plazo. Dado que la mayoría de las recaídas ocurren dentro de los primeros dos años posteriores a Auto-HSCT, una estrategia de terapia de mantenimiento destinada a prevenir la recaída y la progresión de la enfermedad es una vía prometedora para mejorar los resultados en este grupo de pacientes.

En 2015, con base en los resultados del estudio de Aethera, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de brentuximab vedotina (BV) como terapia de consolidación para pacientes con CHL con alto riesgo de recaída o progresión después de Auto-HSCT. BV demostró un aumento en la supervivencia media libre de progresión (PFS), con 42.9 meses en el grupo BV en comparación con 24.1 meses en el grupo placebo (Moskowitz et al. 2015). Sin embargo, a pesar de esta mejora, el SLP de dos años entre los pacientes que recibieron BV fueron solo del 63%. Además, en el estudio de Aethera, con 16 ciclos planificados de terapia con VB, el 23% de los pacientes suspendieron la terapia de mantenimiento debido a eventos adversos graves y el 31% requirió reducciones de dosis debido a la neuropatía periférica.

Actualmente, hay datos de varios estudios sobre la seguridad y la eficacia de la terapia de mantenimiento del inhibidor de PD-1 para pacientes con CHL. En un pequeño ensayo de fase II, 30 pacientes (90% con factores de alto riesgo) recibieron hasta 8 ciclos de pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas) como terapia de mantenimiento después de Auto-HSCT. La tasa de PFS de 18 meses fue del 82%, con una supervivencia general (SG) del 100% (Armand et al.). Se obtuvieron resultados similares con nivolumab (240 mg cada 3 semanas) como terapia de mantenimiento. Hallazgos preliminares de Carlos Bachier et al. Mostró un PFS de 6 meses de 92% y OS del 100%. Estos estudios también demostraron un perfil de toxicidad aceptable: la interrupción de la terapia debido a eventos adversos ocurrió en el 17% de los pacientes que recibieron pembrolizumab y en el 10% de los que se realizan en la terapia de mantenimiento de nivolumab.

Los datos también se han obtenido sobre la eficacia de un régimen de nivolumab de dosis fija (40 mg cada 2 semanas) para pacientes con R/R CHL (Lepik et al. 2020): la tasa de respuesta objetiva fue del 70%y el 18 meses PFS fue del 53,6%. En base a estos resultados, el régimen de nivolumab de dosis fija de 40 mg, que mostró una eficacia comparable para este grupo de pacientes, se ha incluido en el proyecto de pautas clínicas rusas para el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con R/R CHL.

Por lo tanto, el uso de inhibidores de PD-1, que tienen un perfil de toxicidad favorable, puede lograr remisiones duraderas en pacientes con CHL después de Auto-HSCT. Además, los datos disponibles que indican una eficacia comparable de un régimen de nivolumab en dosis fija versus el enfoque estándar aumenta la accesibilidad de esta opción de tratamiento. Emplear inhibidores de PD-1 es un paso importante para modificar la estrategia de terapia para pacientes con R/R CHL y para prevenir recaídas en esta población de pacientes.