Reingeniería de detección del cáncer de cuello uterino para el siglo XXI: acción conjunta para un nuevo programa de detección actualizada y sostenible (JANUS)

La vacunación contra el papiloma humano (VPH) es altamente efectiva y se espera que reduzca sustancialmente la carga del cáncer de cuello uterino (CC), pero la detección del cáncer de cuello uterino (CCS) sigue siendo necesario para las mujeres que no estaban cubiertas por los planes de vacunación, aquellos que no sean adherentes a la vacunación, y para la detección temprana de las lesiones cervicales no se evitan por las vacunas. Sin embargo, la sostenibilidad de los programas CCS será desafiada por la reducción dramática esperada en la frecuencia de las lesiones precancerosas cervicales. Un cambio de paradigma para los programas CCS, hacia una mejora sustancial de la eficiencia y la capacidad de alcanzar a los más necesitados de detección, es esencial para mantener su rentabilidad. Implementaremos un enfoque de vanguardia para los CC basados ​​en la población, con potencial para ampliar la cobertura de detección, menores costos y aumentar la eficiencia, en comparación con el estándar de atención actual, al incluir el auto muestreador y los métodos moleculares de vanguardia para el triaje.

La investigación se basa en un ensayo controlado aleatorizado de clúster paralelo pragmático (ECA), incluidos casi 6,000 participantes (2,000 en cada brazo), implementado en la unidad de salud local Gaia E Espinho (ULSGE) en colaboración con el Centro de Investigación del Instituto Portugués de Oncología de Porto (CI-IPOP). Los médicos de familia serán asignados aleatoriamente a uno de los tres brazos de estudio, y todas las mujeres de sus listas de pacientes que sean elegibles para la detección, según lo definido por las pautas actuales para el programa de detección organizado.

La detección de CCS se basará en pruebas de HPV de alto riesgo (HRHPV), según el programa CCS portugués. La referencia a la colposcopia seguirá el estándar de atención (basado en HRHPV y citología basada en líquidos [LBC]), independientemente de la estrategia utilizada para CCS; Las hembras que prueban no HPV16/18 HRHPV positivas en auto-muestreo sufrirán una nueva colección de muestras por parte de un profesional de la salud, de modo que se puede realizar una evaluación de LBC para apoyar la decisión de referencia a la colposcopia, según lo definido por el estándar de atención. La metilación del ácido desoxirribonucleico (ADN) se realizará en paralelo.

La intención de tratar el análisis será la estrategia principal de análisis para la comparación entre los grupos, basada en comparaciones de crudo, o controlar la confusión a través de una regresión logística binaria multivariable, cuando se observa un desequilibrio entre la distribución de los factores de confusión entre los brazos de estudio. Las estimaciones de precisión de metilación se calcularán con intervalos de confianza del 95%. Los límites para cada biomarcador serán los definidos en nuestros estudios anteriores.

El tamaño de la muestra se definió para abordar los objetivos principales que implican la comparación de los brazos de estudio, con una relación de asignación 1: 1: 1, considerando un poder estadístico del 90% y un efecto de diseño de 1.1 (suponiendo un tamaño de grupo promedio de 50 y un coeficiente de correlación intracluster de 0.002). Para una hipótesis de no inferioridad, considerando un alfa (unilateral) del 5% y suponiendo una adherencia del 50% y un margen de no inferioridad del 5%, se necesita una muestra de 5,700 hembras.

Se espera que los médicos de familia de un total de 10 a 20 unidades de atención primaria de salud se inscriban para lograr el tamaño de la muestra necesario, dependiendo de la adherencia de los médicos y el número de mujeres elegibles en sus listas de pacientes.

El estudio se implementará inicialmente en 2 a 3 unidades de atención primaria de salud, para lograr una muestra esperada de al menos 600 participantes, para pilotar y ajustar el tamaño general de la muestra en función de los datos empíricos sobre las proporciones de las mujeres adherentes en cada brazo.

La evaluación de la adherencia de acuerdo con las diferentes estrategias para incorporar el auto-muestreo en el programa CCS se complementará con un estudio cualitativo para evaluar las barreras y facilitadores a la implementación de CCS y la adherencia a CCS en diferentes formatos. Esto involucrará a los médicos de familia que han colaborado en el estudio y las mujeres seleccionadas entre las invitadas para la detección en los diferentes brazos de estudio, basados ​​en grupos focales y entrevistas semiestructuradas individuales.

Además, se realizará una evaluación cuantitativa de las experiencias de las mujeres invitadas con CCS dentro del estudio y los determinantes de la adherencia en una submuestra que incluye aproximadamente el 10% de las mujeres invitadas, a quienes se les pedirá que respondan un cuestionario estructurado.