Exposición a la realidad virtual para vaginismo: un diseño replicado de un solo caso (VIVID 2)

Propósito/objetivos:

La realidad virtual es una tecnología nueva y poderosa que, si es efectiva, puede mejorar directamente la atención clínica ofrecida a quienes padecen vaginismo en todo Canadá. Este estudio avanzará el conocimiento relacionado con la salud al proporcionar nuevos datos sobre la eficacia de VRE para el vaginismo y los resultados de la salud al tener el potencial de aumentar el acceso a un tratamiento efectivo para las mujeres que viven en áreas rurales y remotas, así como para aquellos que experimentan otras barreras para acceder a la atención que incluye el miedo o la ansiedad extrema. Por lo tanto, este programa de investigación tiene una alta probabilidad de llenar una brecha importante en la atención médica para las mujeres y otras con una vagina y, si es efectivo, nuestro paradigma de tratamiento tiene un potencial significativo para la ampliación.

Hipótesis:

Los investigadores utilizarán la prueba de aleatorización de Marascuilo-Busk para probar nuestra hipótesis de que el inicio de VRE conduce a un aumento en la facilidad de la inserción vaginal, una disminución del dolor de inserción y un aumento en la frecuencia de la actividad sexual que incluye la penetración.

Justificación:

Falta de tratamientos efectivos: los tratamientos psicológicos disponibles para el vaginismo implican la autoinserción de alojamientos vaginales (que se asemejan a los consoladores) en el hogar al insertar progresivamente tamaños más grandes a medida que el individuo practica ejercicios de relajación que abordan tanto el miedo psicológico como la tensión del músculo pélvico pélvico. Sin embargo, las personas con vaginismo experimentan una evitación significativa y de larga data y luchan por completar los ejercicios de alojamiento por su cuenta en el hogar, incluso si creen que el tratamiento será efectivo. Esta evitación limita significativamente la efectividad del tratamiento. Por ejemplo, el ECA más grande (n = 117) que evalúa la eficacia de la terapia cognitiva conductual para el vaginismo, que incluía la autoinserción gradual de los acomodadores en la vagina, produjo un pequeño efecto de tratamiento: solo el 14% de las mujeres que asistieron a diez sesiones de terapia grupal de 2 horas pudieron tener intervalos vaginales en el tratamiento posterior.

Exposición: un elemento de tratamiento esencial: la terapia de exposición guiada por el terapeuta incluye a un paciente que inserta progresivamente alojadores vaginales en presencia de un clínico de apoyo, y es altamente efectivo en el tratamiento del vaginismo, que muestra un mayor éxito que las intervenciones solistas y autoguiadas. De 77 mujeres que asistieron a dos sesiones guiadas por terapeuta durante una semana, el 89% reportó relaciones sexuales vaginales de 6 semanas después del tratamiento. A pesar de este enfoque de tratamiento efectivo, en las prácticas de exposición asistida por el terapeuta de América del Norte no están permitidas debido a restricciones institucionales, regulaciones de licencia y/o incomodidad del paciente. Como tal, se necesita el desarrollo de tratamientos alternativos basados ​​en exposición. Los investigadores proponen una aplicación innovadora de VR, como alternativa a la exposición, para abordar esta importante brecha de salud.

Exposición de VR: una oportunidad: VRE sumerge a los individuos en simulaciones 3D de situaciones temidas y es tan efectiva como la exposición de la vida real para fobias específicas. El VRE para el vaginismo, que implica la exposición gradual a encuentros sexuales temidos (virtuales), puede disminuir las respuestas fóbicas hacia la penetración vaginal. Dado que las mujeres con vaginismo se enfrentan a través de la evitación de larga data, y a menudo no realizan ejercicios de exposición en el hogar incluidos en los tratamientos recomendados por primera línea, la naturaleza "inmersiva" de VRE puede dirigirse directamente a esta evitación.

Prueba de concepto: en 2022, los investigadores realizaron un estudio de prueba de concepto en el que evaluó la aceptabilidad y la viabilidad de VRE para el vaginismo. Nuestros resultados indicaron que los pacientes con vaginismo experimentaron una mayor angustia al ver la erótica VR y tenían más probabilidades de usar estrategias de manejo de ansiedad que los controles. A pesar de esto, el 95% de los participantes con Vaginismo respaldaron VRE como una opción de tratamiento aceptable.

Enfoque teórico/miedo al marco en el contexto del dolor genital: el miedo al dolor provoca una cascada de procesos cognitivos-motivacionales y fisiogólogos que interactúan entre sí e influyen en el procesamiento del dolor a través de múltiples vías. Específicamente, el miedo induce hipervigilancia a los estímulos sexuales (potencialmente) que inducen el dolor, su evaluación como amenazante y aleja la atención de las señales sexualmente emocionantes. Las evaluaciones negativas de los estímulos sexuales combinados con una atención reducida a las señales sexuales inhiben la excitación genital, lo que aumenta la tensión muscular del piso pélvico y la sequedad vaginal. Estos cambios físicos causan fricción mecánica y, a su vez, dolor. La asociación entre el dolor y la actividad sexual conduce a evitar encuentros sexuales. Por lo tanto, abordar el miedo es una pieza clave del rompecabezas de dolor genital.

El aprendizaje del miedo como objetivo de tratamiento: la investigación sugiere que el miedo al dolor genital se aprende a través del condicionamiento clásico cuando un estímulo neutral se combina con dolor. Por ejemplo, si un adolescente inserta un tampón por primera vez y hay un dolor significativo, aprenderá a esperar dolor en las inserciones posteriores. Como resultado, pueden evitar usar tampones, lo que creen que evitarán el dolor y/o reducirán el miedo, reforzando el comportamiento de evitación. Su respuesta conductual mantiene el valor de la amenaza del tampón, ya que la ausencia del resultado doloroso se atribuye a la evitación. En el caso del vaginismo, se produce la generalización del miedo, de modo que la expectativa de dolor y el consiguiente miedo del adolescente se propagan a cualquier tipo de estímulo que involucre un toque vulvar y/o vaginal, como los internos vaginales y los exámenes ginecológicos, dando lugar a una asociación de penetración más amplia que se extiende desde los tampones hasta todos los objetos insertados.

Dado que la adquisición del miedo y (especialmente) la generalización del miedo desempeñan roles clave en el desarrollo y el mantenimiento del dolor genital crónico, los tratamientos efectivos requieren extinción de miedo a través del acondicionamiento, comúnmente denominado terapia de exposición. Tradicionalmente, esto implica exponer repetidamente a un individuo al estímulo inductor de miedo hasta que su miedo disminuya (habituados), lo que representa una experiencia correctiva. Sin embargo, el trabajo reciente de expertos en el estudio de los trastornos de ansiedad sugiere que la violación de la expectativa y el aprendizaje inhibitorio son los mecanismos clave de exposición, con efectos de tratamiento más sólidos cuando existe una discrepancia entre los resultados esperados y reales. Cuando la exposición es exitosa, la extinción no borra la asociación original de penetración-paño que se aprendió durante la adquisición, pero una nueva asociación inhibitoria de la penetración, no dolor de dolor se desarrolla e inhibe la recuperación de la memoria de adquisición original.

El protocolo propuesto aquí incorporará psicoeducación sobre estos conceptos antes de que comience el tratamiento VRE, la exposición repetida a escenarios sexuales virtuales e inserción progresiva de alojamientos vaginales para el entrenamiento de retroalimentación sensorial-motor. La psicoeducación es una intervención basada en evidencia que proporciona información y apoyo a las personas. Se ha encontrado que es beneficioso cuando se combina con otros tratamientos, y puede ser particularmente importante para las intervenciones de salud electrónica. Los estudios de tratamiento de VRE para los trastornos de ansiedad a menudo incluyen psicoeducación del paciente, tecnología de realidad virtual y comportamientos de seguridad. Las intervenciones psicoeducativas para el vaginismo también han demostrado ser beneficiosas para los comportamientos de miedo y el bienestar general. Los ejercicios de comunicación, las técnicas de relajación y la educación sexual son elementos comunes de estos programas. Los investigadores predicen que estos elementos de tratamiento promoverán la extinción de los temores relacionados con la penetración para las personas con vaginismo.