PD-1 + FOLFOXIRI vs CAPOX como Terapia Neoadyuvante Total para Cáncer de Recto Bajo pMMR

Criterios de inclusión:

• Adenocarcinoma rectal confirmado histológicamente.
• Estado pMMR documentado mediante inmunohistoquímica (MSH1, MSH2, MSH6 y PMS2 todos positivos) o mediante prueba de MSI que muestre MSS o MSI-L.
• Tumor primario situado a menos de 5 cm del margen anal en la resonancia magnética pélvica.
• Estadio clínico cT3-4bN0M0 o cTxN+M0, con o sin fascia mesorrectal (MRF) positiva y/o invasión vascular extramural (EMVI), y evaluado por el equipo multidisciplinario como resecable con potencial de resección R0.
• Sin evidencia clínica o radiológica de obstrucción intestinal.
• Sin cirugía colorrectal previa.
• Sin quimioterapia o radioterapia previa.
• Sin tratamiento previo con agentes biológicos (p. ej., anticuerpos monoclonales), inhibidores de puntos de control inmunitario (p. ej., anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-PD-L2, anti-CTLA-4) u otros fármacos en investigación.
• Edad de 18 a 75 años (inclusive).
• Estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0-1.
• Expectativa de vida estimada > 2 años.
• Función medular ósea adecuada: leucocitos > 3,5 × 10^9/L; plaquetas > 100 × 10^9/L; hemoglobina > 80 g/L.
• Función hepática adecuada: ALT y AST ≤ 1,5 × límite superior de la normalidad (LSN); bilirrubina total < 23,0 µmol/L.
• Función renal adecuada: TFGe ≥ 60 mL/min/1,73 m² (CKD-EPI) o aclaramiento de creatinina (Ccr) ≥ 60 mL/min.
• Capacidad para comprender y voluntad de firmar un formulario de consentimiento informado por escrito.

Criterios de exclusión:

• Evidencia de metástasis en ganglios linfáticos inguinales o pélvicos laterales (diámetro del eje corto del ganglio linfático ≥ 7 mm o características típicas de ganglios linfáticos metastásicos en la resonancia magnética).
• Enfermedad cardíaca clínicamente significativa, incluyendo arritmias que requieren tratamiento antiarrítmico (excepto bloqueadores β o digoxina), enfermedad arterial coronaria sintomática o isquemia miocárdica (infarto de miocardio en los últimos 6 meses), o insuficiencia cardíaca congestiva > clase II de la NYHA.
• Hipertensión grave no controlada.
• Antecedentes de infección por VIH o hepatitis B crónica activa (ADN del VHB > 2 × 10^3 UI/mL) o hepatitis C (ARN del VHC > 1 × 10^3 UI/mL).
• Tuberculosis pulmonar activa en tratamiento o que haya recibido terapia antituberculosa dentro del año anterior al cribado.
• Otras infecciones graves activas (según la definición del NCI-CTCAE v5.0).
• Evidencia de metástasis a distancia fuera de la pelvis antes del tratamiento.
• Caquexia o disfunción orgánica descompensada.
• Radioterapia pélvica o abdominal previa.
• Cáncer colorrectal primario múltiple.
• Antecedentes de convulsiones que requieran tratamiento continuo (p. ej., corticosteroides o fármacos antiepilépticos).
• Antecedentes de otra neoplasia maligna en los últimos 5 años, excepto carcinoma in situ de cuello uterino o carcinoma basocelular de la piel tratados adecuadamente.
• Abuso de drogas o alcohol, o cualquier condición médica, psicológica o social que, en opinión del investigador, pueda interferir con la participación en el estudio o la evaluación de los resultados del estudio.
• Cualquier enfermedad autoinmune activa o antecedentes de enfermedad autoinmune (incluyendo, entre otros, neumonía intersticial, uveítis, colitis, hepatitis, hipofisitis, nefritis, hipertiroidismo o hipotiroidismo).
• Recepción de cualquier vacuna profiláctica contra enfermedades infecciosas (p. ej., gripe, varicela) dentro de las 4 semanas previas a la inclusión.
• Necesidad de terapia inmunosupresora a largo plazo o corticosteroides sistémicos/locales a dosis inmunosupresoras (equivalentes a > 10 mg/día de prednisona u otros corticosteroides).
• Alergia o hipersensibilidad conocida o sospechada a cualquier fármaco del estudio o a cualquier componente de los tratamientos del estudio.
• Cualquier condición inestable u otra circunstancia que, en opinión del investigador, pueda comprometer la seguridad del paciente o el cumplimiento del estudio.
• Mujeres embarazadas o en período de lactancia, o mujeres en edad fértil que no estén dispuestas o no puedan utilizar anticoncepción adecuada durante el estudio.
• Negativa o incapacidad para proporcionar el consentimiento informado por escrito.