AOVE y Salud Metabólica del Hígado en EHGNA (EvoLiveR)

La enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD, por sus siglas en inglés) es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más extendidas en todo el mundo y la principal causa de mortalidad y morbilidad relacionadas con el hígado. Actualmente afecta a aproximadamente el 38% de la población adulta global y entre el 7% y el 14% de la población pediátrica, y las proyecciones indican que su prevalencia continuará aumentando, superando el 44% para 2040.

El término MASLD se introdujo recientemente para reemplazar la antigua nomenclatura de la enfermedad hepática esteatótica (enfermedad del hígado graso no alcohólico, NAFLD) y para enfatizar la estrecha relación entre el "hígado graso" y el síndrome metabólico, como se informó en la declaración de consenso Delphi multidisciplinario de 2023.

MASLD se define por la acumulación de triglicéridos en el hígado en ausencia de un consumo significativo de alcohol u otras causas de esteatosis, junto con al menos uno de los siguientes factores de riesgo cardiometabólico: obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia o hipertensión arterial. Su fisiopatología es multifactorial e involucra factores modificables y no modificables: el daño hepático resulta del efecto combinado de la disfunción metabólica, una dieta poco saludable, la inactividad física y la predisposición genética.

En la actualidad, no existe un consenso sólido sobre la terapia farmacológica para el manejo de MASLD. Por esta razón, la modificación del estilo de vida, con enfoque en la dieta y la actividad física, sigue representando la intervención de primera línea para la prevención y el manejo de MASLD. Estudios recientes identifican la dieta como un factor modificable primario en el enfoque clínico de MASLD, destacando el papel clave de la calidad de la dieta y los hábitos alimentarios en la modulación de varios procesos metabólicos. La mayor parte de la evidencia científica coincide en identificar la dieta mediterránea como el patrón dietético más fuertemente asociado con beneficios para la salud, con efectos protectores contra varias enfermedades crónicas no transmisibles.

La dieta mediterránea es un patrón dietético tradicional seguido por las poblaciones que viven en los países que bordean el mar Mediterráneo. Sus beneficios se atribuyen principalmente a los alimentos característicos que incluye, que son ricos en nutrientes, compuestos antioxidantes y fibra dietética. La dieta mediterránea se basa en un alto consumo de frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, frutos secos y aceite de oliva virgen extra, una ingesta moderada de pescado y aves de corral, y una baja ingesta de carne roja y productos procesados.

El aceite de oliva virgen extra (AOVE) es la principal grasa culinaria utilizada en la dieta mediterránea. Está compuesto por un 97-99% de triglicéridos y una pequeña fracción de componentes bioactivos responsables de su actividad biológica y propiedades organolépticas. Los efectos en la salud del AOVE se deben a su alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados, principalmente ácido oleico, y a una serie de componentes menores pero valiosos como polifenoles, fitoesteroles, tocoferoles, escualeno y compuestos fenólicos, todos conocidos por sus efectos antiinflamatorios y antioxidantes.

Numerosos estudios clínicos e intervencionales han demostrado que la suplementación con AOVE, especialmente cuando se incluye dentro de un régimen de dieta mediterránea, puede reducir la esteatosis hepática en sujetos con MASLD. Su efecto hepatoprotector está relacionado con mejoras en la inflamación, el estrés oxidativo y la resistencia a la insulina, que son mecanismos clave en la patogénesis de MASLD. Se ha demostrado que los polifenoles del AOVE reducen los niveles de interleucina-6 (IL-6) y proteína C reactiva (PCR), ejerciendo así un efecto antiinflamatorio. El oleocantal, el compuesto responsable del sabor picante del AOVE, ejerce una acción similar al ibuprofeno al inhibir la ciclooxigenasa-1 y -2 (COX-1/COX-2), reduciendo aún más la inflamación.

Además de sus propiedades antiinflamatorias, el AOVE también es reconocido como un poderoso antioxidante. Se ha demostrado que una dieta mediterránea enriquecida con AOVE reduce los niveles de 8-hidroxi-2-desoxiguanosina (un marcador conocido del daño oxidativo del ADN), disminuye la peroxidación lipídica, reduce los niveles de factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) y mieloperoxidasa, y aumenta los niveles de adiponectina e interleucina-10 (IL-10) tanto en adultos obesos como de peso normal. Varios estudios también han reportado actividad antioxidante posprandial del AOVE, vinculada a niveles reducidos de peróxidos lipídicos plasmáticos después de las comidas.

La mejora de la función hepática asociada con la ingesta de AOVE también se refleja en la reducción de los niveles de las enzimas hepáticas alanina aminotransferasa (AST), aspartato aminotransferasa (ALT) y gamma-glutamil transferasa (GGT), que son marcadores importantes de inflamación y daño hepático. Los estudios han reportado reducciones en los niveles de enzimas hepáticas tras la suplementación con AOVE que dura de 2 a 12 meses.

En consonancia con sus beneficios metabólicos, el consumo de AOVE, particularmente en el contexto de la dieta mediterránea, ha mostrado mejoras significativas en el control glucémico y la sensibilidad a la insulina. Los estudios han reportado valores más bajos de glucosa en ayunas, insulina y HOMA-IR, sugiriendo que el aceite de oliva virgen extra contribuye a una mejora del metabolismo de la glucosa, que es un componente clave de MASLD y está estrechamente vinculado a la resistencia a la insulina.

También se han observado efectos positivos del consumo de AOVE en el perfil lipídico. Los estudios han demostrado reducciones en los niveles de colesterol LDL y triglicéridos, así como mejoras en la actividad y composición de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Algunos autores sugieren que los efectos beneficiosos del AOVE en las enfermedades metabólicas y la salud en general pueden estar mediados por cambios en la microbiota intestinal. En ratas, una dieta enriquecida con AOVE modificó el perfil de la microbiota intestinal, aumentando su biodiversidad y posteriormente mejorando parámetros metabólicos como la resistencia a la insulina y el peso corporal. Además, se ha hipotetizado que el tirosol, uno de los componentes fenólicos del AOVE, puede inducir pérdida de peso en ratones al modular la microbiota intestinal y desencadenar la termogénesis del tejido adiposo mediante el aumento de la expresión génica de factores como la proteína desacoplante 1 (UCP1).

Una dieta que incluye el consumo diario de aceite de oliva virgen extra también se considera una opción válida y efectiva para la pérdida de peso y el mantenimiento del peso. Se ha observado que las dietas que incluyen tres o cuatro cucharadas de AOVE al día conducen a una mayor reducción de peso que las dietas bajas en grasa. Además, para la misma cantidad de pérdida de peso, el consumo diario de AOVE puede producir una mayor reducción de la masa grasa en comparación con la ingesta diaria de aceites vegetales genéricos. Según estudios in vitro y en animales, los mecanismos potenciales subyacentes a esta reducción adicional de la masa grasa son atribuibles a los fenoles del AOVE, que disminuyen la proliferación de adipocitos y aumentan la termogénesis mediante la activación del tejido adiposo marrón.

En la actualidad, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) afirma que los efectos protectores del aceite de oliva virgen extra se pueden obtener con una ingesta diaria de al menos 20 g de AOVE o 5,0 mg de hidroxitirosol. Sin embargo, aún no está claro si estas cantidades son igualmente efectivas en individuos con MASLD, particularmente aquellos con sobrepeso u obesidad.

El estudio en cuestión será de diseño intervencional e incluirá dos brazos de intervención: se reclutarán 60 sujetos consecutivos con MASLD y con 20 ≤ IMC < 30 del "Centro di Nutrizione Clinica per la Ricerca e la Cura dell'Obesità e delle Malattie del Metabolismo" de nuestro Instituto.

El reclutamiento será apoyado por médicos generales, a través de participación voluntaria y aprovechando estudios de cohorte ya en curso.

La intervención será nutricional: los sujetos inscritos en ambos brazos recibirán una dieta isocalórica de estilo mediterráneo, diseñada teniendo en cuenta la edad, el sexo y el estilo de vida, de acuerdo con los LARN, 5ª Revisión.

Los sujetos que cumplan los criterios de inclusión del estudio, evaluados durante una Visita de Cribado (V0), serán invitados, durante los primeros 14 días, a consumir una cantidad predefinida de AOVE (3 cucharadas - aproximadamente 30 g), para reducir el sesgo de selección.

Al final de los 14 días, los sujetos inscritos serán aleatorizados en dos brazos de intervención.

• Grupo A: Se pedirá a los sujetos inscritos en este grupo que consuman, además de los alimentos indicados en la dieta, 3 cucharadas (aproximadamente 30 g) de AOVE al día, correspondientes a 270 kcal, incluidas en las calorías totales de la dieta prescrita. El aceite debe usarse crudo en cualquier momento del día.
• Grupo B: Se pedirá a los sujetos inscritos en este grupo que consuman, además de los alimentos indicados en la dieta, 9 cucharadas (aproximadamente 90 g) de AOVE al día, correspondientes a 810 kcal, incluidas en las calorías totales de la dieta prescrita. El aceite debe usarse crudo en cualquier momento del día.

El tratamiento durará aproximadamente 74 días y, además de V0 (Visita de Cribado), están planificadas 3 visitas más:

• V1: V0 + 14 días
• V2: 30 días después de la entrega de la dieta
• V3: V2 + 30 días

En V0, los sujetos potencialmente elegibles, después de firmar el formulario de consentimiento informado, se someterán a:

• Fibroscan, para evaluar el grado de esteatosis hepática
• Medición de características antropométricas (altura, peso e IMC)

Si se cumplen los criterios de inclusión, se pedirá a los sujetos reclutados que consuman una cantidad predefinida de AOVE (3 cucharadas - aproximadamente 30 g), para reducir el sesgo de selección.

Se invitará a los sujetos reclutados a regresar para V1 después de 14 días (V0 + 14 días), en ayunas durante al menos 12 horas, para someterse a un Fibroscan para confirmar los criterios de inclusión.

Si se confirman los criterios de inclusión, los sujetos serán inscritos en el estudio y se someterán a:

• Historia médica (familiar, fisiológica, patológica pasada y reciente, y farmacológica)
• Medición de características antropométricas (peso e IMC, circunferencia de la cintura y circunferencia del cuello)
• Análisis de bioimpedancia
• DEXA
• Muestra de sangre por venopunción
• Cuestionario dietético en línea

Se pedirá a los sujetos que traigan:

• Una muestra de heces
• Una muestra de orina

(N.B.: Si el sujeto ya no cumple los criterios de inclusión, las muestras biológicas se descartarán inmediatamente.)

Los sujetos que cumplan los criterios de inclusión en V1 serán aleatorizados a uno de los dos brazos de intervención.

Los sujetos recibirán la dieta isocalórica por correo electrónico, preparada por el Dietista de la Institución.

Después de 30 días desde la recepción de la dieta, regresarán para V2 donde, en ayunas durante al menos 12 horas, se someterán a:

• Medición de características antropométricas (peso e IMC, circunferencia de la cintura y circunferencia del cuello)
• Análisis de bioimpedancia
• Muestra de sangre por venopunción
• Después de 30 días desde V2, los sujetos regresarán para la visita final (V3) donde, en ayunas durante al menos 12 horas, se someterán a:
• Fibroscan
• Medición de características antropométricas (peso e IMC, circunferencia de la cintura y circunferencia del cuello)
• Análisis de bioimpedancia
• DEXA
• Muestra de sangre por venopunción

Se pedirá a los sujetos que traigan:

• Una muestra de heces
• Una muestra de orina

Considerando que uno de los objetivos del estudio es evaluar el efecto del consumo de AOVE exclusivamente en MASLD, es necesario que no haya cambios significativos de peso en los sujetos reclutados.

Por lo tanto, se pedirá a los participantes que informen su peso corporal semanalmente.

En caso de variación significativa de peso, se ajustará el plan nutricional.

Las muestras de sangre total y suero obtenidas se enviarán al laboratorio central para la medición de parámetros rutinarios y de riesgo nutricional, metabólico y cardiovascular (glucosa en ayunas, insulina, hemoglobina glicosilada, triglicéridos, colesterol total, HDL y LDL, transaminasas (AST y ALT), γGT, creatinina, ácido úrico, hemograma completo, ferritina, 25-OH-vitamina D, calcio, IGF-I, TSH, FT3, FT4, proBNP).

Sobre la base de los resultados, se calcularán el grado de resistencia a la insulina (índice HOMA) y el grado de esteatosis hepática FLI (índice de hígado graso), basado en parámetros antropométricos (IMC, circunferencia de la cintura) y bioquímicos (triglicéridos y γGT), y fibrosis hepática (FIB-4).

FIB-4 permite establecer el nivel de fibrosis hepática relacionando la edad del sujeto, los niveles de AST y el recuento de plaquetas.

La fórmula de FIB-4 es: (Edad [años] × AST [U/L]) / ((PLT [10(9)/L]) × (ALT [U/L]^(1/2))).

Una puntuación FIB-4 <1,45 tiene un valor predictivo negativo del 90% para fibrosis avanzada, mientras que un FIB-4 >3,25 tiene una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 65% para fibrosis avanzada.

También se medirán las principales adipocinas (leptina, adiponectina, RBP-4, resistina, visfatina, quemerina), los principales factores de crecimiento hepático (HGF, Fetuin-A, FGF21, FGF19, PAI-1), las principales citocinas proinflamatorias (proteína C reactiva de alta sensibilidad, IL-6, IL-8 y TNF-α) y la citocina antiinflamatoria IL-4; otras alícuotas se utilizarán para análisis lipidómicos y bioquímicos.

El análisis lipidómico se realizará en las membranas de los glóbulos rojos de los sujetos reclutados.

Los ácidos grasos se extraerán, derivatizarán y analizarán con un cromatógrafo de gases equipado con una columna capilar polar de 60 m y un detector FID. Los perfiles lipídicos se identificarán comparándolos con cromatogramas de ésteres metílicos de ácidos grasos utilizados como estándares.

En las muestras de suero recolectadas en todas las visitas, se evaluará la actividad antioxidante, el estado inflamatorio y los niveles séricos de enzimas desglicantes mediante el estudio de SOD1 y SOD2, y las enzimas Fructosamina 3-Quinasa y glioxalasa.

También se pedirá a los sujetos en el estudio que traigan, en cada visita, 1 muestra de heces para la evaluación de la microbiota intestinal y el metaboloma fecal, y 1 muestra de orina.

Para la evaluación de la microbiota intestinal, se extraerá el ADN metagenómico bacteriano total de las muestras de heces utilizando el kit QIAamp FAST DNA Stool Mini Kit (Qiagen, Hilden, Alemania).

La caracterización del microbioma se llevará a cabo utilizando un enfoque de metabarcodificación de ADN y metatranscriptómica de escopeta.

El análisis de metabarcodificación de ADN se realizará utilizando las regiones hipervariables V5-V6 del ARNr 16S para bacterias (plataforma MiSeq-Illumina).

Las muestras que sean significativas en el análisis de metabarcodificación de ADN se someterán a análisis metatranscriptómico (NextSeq 500 - plataforma Illumina).

Los datos metagenómicos y metatranscriptómicos se analizarán utilizando pipelines bioinformáticos.

Los análisis metabolómicos se realizarán en muestras de heces y orina; las muestras se analizarán para compuestos orgánicos volátiles (COV), que se desorberán térmicamente y se transferirán inmediatamente al puerto de inyección calentado (220 °C) de un cromatógrafo de gases Clarus 680 (Perkin Elmer, Beaconsfield, Reino Unido) equipado con una columna Rtx-WAX (30 m × 0,25 mm i.d., 0,25 µm de espesor de película) (Restek) y acoplado a un Clarus SQ8MS (Perkin Elmer), con temperaturas de fuente y línea de transferencia mantenidas a 250 y 210 °C, respectivamente.

Visitas opcionales

Se preguntará a los sujetos inscritos, de manera completamente opcional y voluntaria que no afecta la participación en el estudio, si están de acuerdo en someterse a dos sigmoidoscopias ambulatorias con biopsias en frío.

Una sigmoidoscopia se realizará después de la visita de cribado y antes del inicio del estudio; la segunda se realizará al final del tratamiento.

La sigmoidoscopia flexible se realiza pasando un endoscopio en el recto y avanzándolo hasta el colon sigmoide. Para obtener pequeñas muestras de tejido (1-2 mm), se utilizan fórceps de biopsia en frío.

Las muestras de biopsia se colocarán en hielo seco para fines de investigación. Los análisis de muestras de mucosa colónica no proporcionarán información clínicamente relevante adicional para los participantes o sus familiares.

Los sujetos inscritos en el estudio pueden negarse a someterse a la sigmoidoscopia y las biopsias relacionadas.

La sigmoidoscopia y las biopsias de mucosa colónica están asociadas con algunos riesgos:

Menos probable:

Sangrado de las biopsias

Calambres abdominales debido al aire utilizado durante la sigmoidoscopia flexible

Raro pero grave:

Perforación de colon

Los sujetos recibirán los informes de los análisis de sangre de rutina, Fibroscan, análisis de bioimpedancia, DEXA y, si se realizan, sigmoidoscopia

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