EVOO a metabolické zdraví jater u MASLD (EvoLiveR)

Metabolickou dysfunkcí asociovaná steatózní jaterní choroba (MASLD) je jedním z nejrozšířenějších neinfekčních chronických onemocnění na celém světě a hlavní příčinou jaterní mortality a morbidity. V současné době postihuje přibližně 38 % světové dospělé populace a mezi 7 % a 14 % dětské populace a prognózy naznačují, že její prevalence bude nadále stoupat a do roku 2040 překročí 44 %.

Termín MASLD byl nedávno zaveden, aby nahradil dřívější nomenklaturu pro steatózní jaterní onemocnění (nealkoholové tukové onemocnění jater, NAFLD) a zdůraznil úzký vztah mezi "ztučněním jater" a metabolickým syndromem, jak uvádí konsenzus Delphi z roku 2023 od více společností.

MASLD je definována akumulací triglyceridů v játrech při absenci významného příjmu alkoholu nebo jiných příčin steatózy, spolu s alespoň jedním z následujících kardiometabolických rizikových faktorů: obezita, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémie nebo arteriální hypertenze. Její patofyziologie je multifaktoriální a zahrnuje jak modifikovatelné, tak nemodifikovatelné faktory: poškození jater je výsledkem kombinovaného účinku metabolické dysfunkce, nezdravé stravy, fyzické nečinnosti a genetické predispozice.

V současné době neexistuje silný konsenzus ohledně farmakologické terapie pro léčbu MASLD. Z tohoto důvodu změna životního stylu se zaměřením na stravu a fyzickou aktivitu stále představuje intervenci první volby pro prevenci a léčbu MASLD. Nedávné studie identifikují stravu jako primární modifikovatelný faktor v klinickém přístupu k MASLD, zdůrazňující klíčovou roli kvality stravy a stravovacích návyků při modulaci různých metabolických procesů. Většina vědeckých důkazů se shoduje na tom, že středomořská strava je dietním vzorem nejvíce spojovaným s přínosy pro zdraví, s ochrannými účinky proti několika neinfekčním chronickým onemocněním.

Středomořská strava je tradiční dietní vzor, který dodržují populace žijící v zemích obklopujících Středozemní moře. Její přínosy jsou hlavně připisovány charakteristickým potravinám, které zahrnuje, a které jsou bohaté na živiny, antioxidační sloučeniny a vlákninu. Středomořská strava je založena na vysoké konzumaci ovoce, zeleniny, celozrnných obilovin, luštěnin, ořechů a extra panenského olivového oleje, střední konzumaci ryb a drůbeže a nízké konzumaci červeného masa a zpracovaných produktů.

Extra panenský olivový olej (EVOO) je hlavní kuchyňský tuk používaný ve středomořské stravě. Skládá se z 97–99 % triglyceridů a malé frakce bioaktivních složek odpovědných za jeho biologickou aktivitu a organoleptické vlastnosti. Zdravotní účinky EVOO jsou způsobeny jeho vysokým obsahem mononenasycených mastných kyselin, hlavně kyseliny olejové, a řadou menších, ale cenných složek, jako jsou polyfenoly, fytosteroly, tokoferoly, skvalen a fenolické sloučeniny, všechny známé pro své protizánětlivé a antioxidační účinky.

Četné klinické a intervenční studie ukázaly, že suplementace EVOO, zejména pokud je zahrnuta v rámci středomořského dietního režimu, může snížit jaterní steatózu u subjektů s MASLD. Jeho hepatoprotektivní účinek souvisí se zlepšením zánětu, oxidačního stresu a inzulinové rezistence, což jsou všechny klíčové mechanismy v patogenezi MASLD. Bylo prokázáno, že polyfenoly EVOO snižují hladiny interleukinu-6 (IL-6) a C-reaktivního proteinu (CRP), čímž vyvíjejí protizánětlivý účinek. Oleokantal, sloučenina odpovědná za štiplavou chuť EVOO, působí podobně jako ibuprofen inhibicí cyklooxygenázy-1 a -2 (COX-1/COX-2), což dále snižuje zánět.

Kromě svých protizánětlivých vlastností je EVOO také uznáván jako silný antioxidant. Bylo prokázáno, že středomořská strava obohacená o EVOO snižuje hladiny 8-hydroxy-2-deoxyguanosinu (známého markeru oxidačního poškození DNA), snižuje lipidovou peroxidaci, snižuje hladiny tumor nekrotizujícího faktoru-α (TNF-α) a myeloperoxidázy a zvyšuje hladiny adiponektinu a interleukinu-10 (IL-10) u obézních i normálně vážících dospělých. Několik studií také uvádí postprandiální antioxidační aktivitu EVOO spojenou se sníženou hladinou plazmatických lipidových peroxidů po jídle.

Zlepšená jaterní funkce spojená s příjmem EVOO se také odráží ve snížených hladinách jaterních enzymů alaninaminotransferázy (AST), aspartátaminotransferázy (ALT) a gama-glutamyltransferázy (GGT), což jsou důležité markery jaterního zánětu a poškození. Studie uvádějí snížení hladin jaterních enzymů po suplementaci EVOO trvající 2 až 12 měsíců.

V souladu s jeho metabolickými přínosy konzumace EVOO, zejména v kontextu středomořské stravy, prokázala významná zlepšení v glykemické kontrole a inzulinové senzitivitě. Studie uvádějí nižší hodnoty glykémie nalačno, inzulinu a HOMA-IR, což naznačuje, že extra panenský olivový olej přispívá ke zlepšení metabolismu glukózy, což je klíčová složka MASLD a úzce souvisí s inzulinovou rezistencí.

Pozitivní účinky konzumace EVOO byly také pozorovány na lipidovém profilu. Studie prokázaly snížení hladin LDL cholesterolu a triglyceridů, stejně jako zlepšení aktivity a složení lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL).

Někteří autoři naznačují, že příznivé účinky EVOO na metabolická onemocnění a zdraví obecně mohou být zprostředkovány změnami ve střevní mikrobiotě. U potkanů dieta obohacená o EVOO změnila profil střevní mikrobioty, zvýšila její biodiverzitu a následně zlepšila metabolické parametry, jako je inzulinová rezistence a tělesná hmotnost. Kromě toho byla vyslovena hypotéza, že tyrosol, jedna z fenolických složek EVOO, může u myší vyvolat úbytek hmotnosti modulací střevní mikrobioty a spuštěním termogeneze tukové tkáně zvýšenou genovou expresí faktorů, jako je uncoupling protein 1 (UCP1).

Strava, která zahrnuje denní konzumaci extra panenského olivového oleje, je také považována za platnou a účinnou volbu pro hubnutí a udržení hmotnosti. Bylo pozorováno, že diety zahrnující tři nebo čtyři polévkové lžíce EVOO denně vedou k většímu úbytku hmotnosti než diety s nízkým obsahem tuku. Navíc při stejném úbytku hmotnosti může denní konzumace EVOO vést k většímu snížení tukové hmoty ve srovnání s denním příjmem běžných rostlinných olejů. Podle in vitro a studií na zvířatech jsou potenciální mechanismy stojící za tímto dodatečným snížením tukové hmoty připisovány fenolům EVOO, které snižují proliferaci adipocytů a zvyšují termogenezi aktivací hnědé tukové tkáně.

V současné době Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) uvádí, že ochranné účinky extra panenského olivového oleje lze dosáhnout při denním příjmu alespoň 20 g EVOO nebo 5,0 mg hydroxytyrosolu. Stále však není jasné, zda jsou tato množství stejně účinná u jedinců s MASLD, zejména těch s nadváhou nebo obezitou.

Dotčená studie bude intervenčního designu a bude zahrnovat dvě intervenční ramena: bude rekrutováno 60 po sobě jdoucích subjektů s MASLD a s 20 ≤ BMI < 30 z "Centro di Nutrizione Clinica per la Ricerca e la Cura dell'Obesità e delle Malattie del Metabolismo" našeho institutu.

Rekrutace bude podporována praktickými lékaři, prostřednictvím dobrovolné účasti a využitím již probíhajících kohortových studií.

Intervence bude nutriční: subjekty zařazené do obou ramen obdrží izokalorickou středomořskou stravu, navrženou s ohledem na věk, pohlaví a životní styl, v souladu s LARN, 5. revizí.

Subjekty, které splní kritéria pro zařazení do studie, hodnocená během screeningové návštěvy (V0), budou požádány, aby během prvních 14 dnů konzumovaly předem stanovené množství EVOO (3 polévkové lžíce – přibližně 30 g), aby se snížil výběrový bias.

Po 14 dnech budou zařazené subjekty randomizovány do dvou intervenčních ramen.

• Skupina A: Subjekty zařazené do této skupiny budou požádány, aby kromě potravin uvedených ve stravě konzumovaly 3 polévkové lžíce (přibližně 30 g) EVOO denně, což odpovídá 270 kcal, zahrnutých v celkových kaloriích předepsané diety. Olej musí být používán syrový kdykoli během dne.
• Skupina B: Subjekty zařazené do této skupiny budou požádány, aby kromě potravin uvedených ve stravě konzumovaly 9 polévkových lžic (přibližně 90 g) EVOO denně, což odpovídá 810 kcal, zahrnutých v celkových kaloriích předepsané diety. Olej musí být používán syrový kdykoli během dne.

Léčba bude trvat přibližně 74 dní a kromě V0 (screeningové návštěvy) jsou plánovány další 3 návštěvy:

• V1: V0 + 14 dní
• V2: 30 dní po dodání diety
• V3: V2 + 30 dní

Na V0 potenciálně způsobilé subjekty po podepsání informovaného souhlasu podstoupí:

• Fibroscan k posouzení stupně jaterní steatózy
• Měření antropometrických charakteristik (výška, hmotnost a BMI)

Pokud budou splněna kritéria pro zařazení, budou rekrutované subjekty požádány o konzumaci předem stanoveného množství EVOO (3 polévkové lžíce – přibližně 30 g), aby se snížil výběrový bias.

Rekrutované subjekty budou pozvány na V1 po 14 dnech (V0 + 14 dní), nalačno po dobu alespoň 12 hodin, aby podstoupily Fibroscan pro potvrzení kritérií pro zařazení.

Pokud budou kritéria pro zařazení potvrzena, subjekty budou zařazeny do studie a podstoupí:

• Anamnézu (rodinnou, fyziologickou, minulou a nedávnou patologickou a farmakologickou)
• Měření antropometrických charakteristik (hmotnost a BMI, obvod pasu a obvod krku)
• Bioimpedanční analýzu
• DEXA
• Odběr krve venepunkcí
• Online dietní dotazník

Subjekty budou požádány, aby přinesly:

• Vzorek stolice
• Vzorek moči

(Poznámka: Pokud subjekt již nesplní kritéria pro zařazení, biologické vzorky budou okamžitě zlikvidovány.)

Subjekty, které splní kritéria pro zařazení na V1, budou randomizovány do jednoho ze dvou intervenčních ramen.

Subjekty obdrží izokalorickou dietu e-mailem, připravenou dietologem instituce.

Po 30 dnech od obdržení diety se vrátí na V2, kde nalačno po dobu alespoň 12 hodin podstoupí:

• Měření antropometrických charakteristik (hmotnost a BMI, obvod pasu a obvod krku)
• Bioimpedanční analýzu
• Odběr krve venepunkcí
• Po 30 dnech od V2 se subjekty vrátí na závěrečnou návštěvu (V3), kde nalačno po dobu alespoň 12 hodin podstoupí:
• Fibroscan
• Měření antropometrických charakteristik (hmotnost a BMI, obvod pasu a obvod krku)
• Bioimpedanční analýzu
• DEXA
• Odběr krve venepunkcí

Subjekty budou požádány, aby přinesly:

• Vzorek stolice
• Vzorek moči

S ohledem na to, že jedním z cílů studie je vyhodnotit účinek konzumace EVOO výhradně na MASLD, je nezbytné, aby nedošlo k významným změnám hmotnosti u rekrutovaných subjektů.

Proto budou účastníci požádáni, aby hlásili svou tělesnou hmotnost týdně.

V případě významné změny hmotnosti bude nutriční plán upraven.

Celá krev a získané vzorky séra budou odeslány do centrální laboratoře pro měření rutinních a nutričních, metabolických a kardiovaskulárních rizikových parametrů (glykémie nalačno, inzulin, glykovaný hemoglobin, triglyceridy, celkový cholesterol, HDL a LDL, transaminázy (AST a ALT), γGT, kreatinin, kyselina močová, kompletní krevní obraz, feritin, 25-OH-vitamin D, vápník, IGF-I, TSH, FT3, FT4, proBNP).

Na základě výsledků bude vypočítán stupeň inzulinové rezistence (HOMA index) a stupeň jaterní steatózy FLI (fatty liver index), založený na antropometrických (BMI, obvod pasu) a biochemických parametrech (triglyceridy a γGT), a jaterní fibrózy (FIB-4).

FIB-4 umožňuje stanovit úroveň jaterní fibrózy vztažením věku subjektu, hladin AST a počtu trombocytů.

Vzorec FIB-4 je: (Věk [roky] × AST [U/L]) / ((PLT [10(9)/L]) × (ALT [U/L]^(1/2))).

Skóre FIB-4 <1,45 má negativní prediktivní hodnotu 90 % pro pokročilou fibrózu, zatímco FIB-4 >3,25 má specificitu 97 % a pozitivní prediktivní hodnotu 65 % pro pokročilou fibrózu.

Budou také měřeny hlavní adipokiny (leptin, adiponektin, RBP-4, rezistin, visfatin, chemerin), hlavní jaterní růstové faktory (HGF, Fetuin-A, FGF21, FGF19, PAI-1), hlavní prozánětlivé cytokiny (vysoce senzitivní C-reaktivní protein, IL-6, IL-8 a TNF-α) a protizánětlivý cytokin IL-4; další alikvoty budou použity pro lipidomické a biochemické analýzy.

Lipidomická analýza bude provedena na membránách červených krvinek rekrutovaných subjektů.

Mastné kyseliny budou extrahovány, derivatizovány a analyzovány plynovým chromatografem vybaveným 60 m polární kapilární kolonou a FID detektorem. Lipidové profily budou identifikovány porovnáním s chromatogramy methyl esterů mastných kyselin použitých jako standardy.

Ve vzorcích séra odebraných na všech návštěvách bude hodnocena antioxidační aktivita, zánětlivý stav a sérové hladiny deglykujících enzymů studiem SOD1 a SOD2 a enzymů Fruktosamin 3-Kináza a glyoxaláza.

Subjekty ve studii budou také požádány, aby na každou návštěvu přinesly 1 vzorek stolice pro posouzení střevní mikrobioty a fekálního metabolomu a 1 vzorek moči.

Pro posouzení střevní mikrobioty bude celková bakteriální metagenomická DNA extrahována ze vzorků stolice pomocí sady QIAamp FAST DNA Stool Mini Kit (Qiagen, Hilden, Německo).

Charakterizace mikrobiomu bude provedena pomocí přístupu DNA metabarkódování a shotgun metatranskriptomiky.

Analýza DNA metabarkódování bude provedena pomocí hypervariabilních oblastí V5-V6 16S rRNA pro bakterie (platforma MiSeq-Illumina).

Vzorky, které jsou významné v analýze DNA metabarkódování, podstoupí metatranskriptomickou analýzu (NextSeq 500 – platforma Illumina).

Metagenomická a metatranskriptomická data budou analyzována pomocí bioinformatických pipeline.

Metabolomické analýzy budou provedeny na vzorcích stolice a moči; vzorky budou analyzovány na těkavé organické sloučeniny (VOCs), které budou tepelně desorbovány a okamžitě přeneseny do zahřívaného vstupního portu (220 °C) plynového chromatografu Clarus 680 (Perkin Elmer, Beaconsfield, UK) vybaveného kolonou Rtx-WAX (30 m × 0,25 mm i.d., tloušťka filmu 0,25 µm) (Restek) a připojeného k Clarus SQ8MS (Perkin Elmer), s teplotami zdroje a přenosové linky udržovanými na 250 a 210 °C.

Volitelné návštěvy

Zařazeným subjektům bude na zcela dobrovolném základě, který neovlivňuje účast ve studii, položena otázka, zda souhlasí s podstoupením dvou ambulantních sigmoideoskopií s chladnými biopsiemi.

Jedna sigmoideoskopie bude provedena po screeningové návštěvě a před zahájením studie; druhá bude provedena na konci léčby.

Flexibilní sigmoideoskopie se provádí zavedením endoskopu do konečníku a jeho posunutím do sigmatu. Pro získání malých vzorků tkáně (1–2 mm) se používají chladné bioptické kleště.

Vzorky biopsie budou umístěny na suchý led pro výzkumné účely. Analýzy vzorků sliznice tlustého střeva neposkytnou další klinicky relevantní informace pro účastníky nebo jejich rodinné příslušníky.

Subjekty zařazené do studie mohou odmítnout podstoupit sigmoideoskopii a související biopsie.

Sigmoideoskopie a biopsie sliznice tlustého střeva jsou spojeny s některými riziky:

Méně pravděpodobné:

Krácení z biopsií

Břišní křeče způsobené vzduchem použitým během flexibilní sigmoideoskopie

Vzácná, ale závažná:

Perforace tlustého střeva

Subjekty obdrží zprávy z rutinních krevních testů, Fibroscanu, bioimpedanční analýzy, DEXA a pokud byly provedeny, sigmoideoskopie

[1](comet://newtab/)