Caracterización de los Trastornos del Sueño en Niños con Síndrome de Tourette

El síndrome de Gilles de la Tourette (SGT) es una afección neuroconductual caracterizada por tics motores y vocales persistentes, con inicio de los síntomas típicamente alrededor de los seis años de edad. Los tics se describen como movimientos involuntarios súbitos, rápidos y repetitivos. Si bien las características clínicas centrales del SGT están bien establecidas, los efectos del SGT sobre el sueño en los niños siguen siendo poco conocidos.

En los niños se informan con frecuencia dificultades con el sueño, incluyendo problemas para iniciar el sueño, despertares nocturnos frecuentes, disminución de la eficiencia del sueño, duración excesiva del sueño y parasomnias como terrores nocturnos y sonambulismo. La evidencia creciente sugiere que los problemas de sueño son muy comunes entre los niños con SGT, con tasas reportadas de trastornos del sueño que varían ampliamente del 9% al 80%. Los trastornos del sueño más frecuentes reportados en esta población incluyen insomnio, somnolencia diurna excesiva y trastornos del despertar. Más allá del diagnóstico de trastornos específicos del sueño, los estudios han demostrado que los niños con SGT exhiben más comúnmente un inicio del sueño prolongado y una eficiencia total del sueño reducida en comparación con sus pares con desarrollo típico. Considerando que el sueño juega un papel crítico en el funcionamiento diurno y es predictivo del neurodesarrollo, el rendimiento cognitivo y el bienestar emocional, comprender los problemas de sueño en niños con SGT es de vital importancia.

Estudios previos sobre problemas de sueño en niños con SGT han utilizado principalmente un único estudio objetivo del sueño. El método principal de evaluación del sueño es la polisomnografía (PSG), un estudio del sueño que mide la actividad cerebral, la actividad cardíaca, los movimientos oculares, el tono muscular, los movimientos de las extremidades y los patrones respiratorios. Un estudio que utilizó PSG encontró que los niños con SGT tenían una eficiencia del sueño reducida y un aumento de los despertares en comparación con controles sanos. De manera similar, otro estudio que utilizó un estudio de sueño diferente llamado actigrafía, un reloj que rastrea el movimiento y la exposición a la luz para estimar el sueño y la vigilia, también encontró una baja eficiencia del sueño y un índice de fragmentación más alto en niños con SGT. Sin embargo, los despertares elevados observados en estos estudios se puntuaron según criterios estándar para todos los análisis de estudios del sueño. Por lo tanto, estos despertares no pueden atribuirse directamente a los tics, ya que representan una medida general de la vigilia durante el sueño. Además, la actigrafía ha demostrado una baja especificidad para detectar la vigilia durante el sueño, aunque proporciona una representación a largo plazo y naturalista del sueño de un individuo. Esto contrasta con la PSG, que puede verse influenciada por el "efecto de la primera noche", donde el sueño se altera por el entorno desconocido del laboratorio de sueño. Por lo tanto, integrar los hallazgos tanto de la PSG como de la actigrafía proporcionará una evaluación más exhaustiva del sueño en esta población.

Además, estos métodos objetivos de evaluación del sueño no capturan cómo el niño o sus padres perciben la calidad del sueño y su efecto en la vida cotidiana. Los estudios de informes de los padres en el SGT muestran altas tasas de trastornos del sueño reportados y demuestran que una mayor gravedad de los tics predice un aumento de los problemas de sueño y un empeoramiento del funcionamiento diurno. Además, la investigación que compara la concordancia de las medidas objetivas y subjetivas del sueño ha mostrado una discrepancia. Los informes subjetivos del sueño en niños con SGT han subestimado consistentemente los despertares nocturnos y sobreestimado el tiempo total de sueño en comparación con los resultados de la actigrafía y la PSG. Esta discrepancia resalta que las medidas subjetivas capturan aspectos perceptuales y experienciales del sueño que no se capturan en las grabaciones fisiológicas, subrayando el valor de incluir medidas subjetivas específicas al investigar los problemas de sueño en el SGT.

La investigación previa que investiga los problemas de sueño en niños con SGT no ha examinado los despertares atribuibles a los tics, se ha basado en un único método objetivo para evaluar los patrones de sueño, y no ha combinado medidas objetivas y subjetivas del sueño para proporcionar una caracterización integral del sueño en esta población. Esto resalta una brecha en la investigación con respecto a combinar datos objetivos de PSG y actigrafía con informes subjetivos. Para abordar esto, el presente estudio aplicará nuevos índices de Tics durante el análisis de PSG de niños con SGT para cuantificar la alteración del sueño relacionada con los tics, junto con un cuestionario de Tics en el Sueño recientemente desarrollado para proporcionar una evaluación holística de cómo el SGT afecta el sueño y el funcionamiento diurno. Los investigadores probarán la hipótesis de que los niños con SGT exhibirán una calidad de sueño más pobre, tanto objetiva como subjetivamente, en comparación con datos de control históricos de niños sanos.

Participantes Este estudio implica el análisis retrospectivo de datos de PSG y actigrafía de niños con SGT que ya están bajo investigación por problemas de sueño por el Evelina London Children's Hospital. Todos los participantes habrán sido remitidos al equipo del servicio de sueño, conocido por el equipo de Tics y movimientos neurodesarrollativos (TandDEM), y cumplirán con los criterios diagnósticos para SGT según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10; F95.2).

Tamaño de la muestra El análisis de potencia para determinar el tamaño de la muestra se completó utilizando el software G*Power 3.1.9.6.

El cuestionario de Tics en el Sueño será completado únicamente por niños con SGT. Dado que no se incluirá un grupo de control, el cálculo del tamaño de la muestra se basa en detectar una correlación entre las respuestas del cuestionario y las medidas objetivas (PSG y actigrafía). Un cálculo de potencia a priori indicó que se requieren 29 participantes para detectar un efecto medio (ρ = 0.5) con α = 0.05 y 80% de potencia. Para permitir datos incompletos, se reclutarán 34 niños con SGT para completar el cuestionario de Tics en el Sueño.

Un tamaño de muestra de 12-15 participantes para el análisis retrospectivo de datos de PSG y actigrafía es adecuado para esta parte del estudio. Esto proporcionará datos suficientes para examinar si los índices de Tics pueden evaluar de manera confiable el impacto, la gravedad y la frecuencia de los tics en el sueño. En el futuro, estos datos pueden usarse para calcular tamaños de efecto adecuados para un estudio más amplio que emplee los índices de Tics.

Índices de Tics Los estudios de PSG y actigrafía se puntuarán utilizando las últimas directrices de la AASM (Versión 3.0). Dentro del marco de análisis de PSG, se introducirán dos nuevos índices de Tics: uno puntúa los tics durante el sueño (Ts); el otro puntúa los tics durante el sueño que causan despertar (Tsa). Los índices se desglosarán para cada etapa del sueño (vigilia, NREM1, NREM2, NREM3, REM). Se agregará una función dentro de Embla® RemLogic™ para permitir la puntuación de los índices de Tics directamente dentro del software.

Cuestionario de Tics en el Sueño Se creará un cuestionario de Tics en el Sueño diseñado específicamente para proporcionar una evaluación subjetiva del sueño en niños con SGT. Esto será completado por los participantes, con el apoyo de padres/tutores para capturar tanto las observaciones del niño como de los padres sobre las influencias relacionadas con los tics en la calidad del sueño, los sueños y el funcionamiento diurno. Adicionalmente, el cuestionario recopilará información sobre comorbilidades y medicamentos de los participantes.

Diseño del Estudio La evaluación del sueño en niños con SGT típicamente implica una actigrafía de dos semanas y una PSG hospitalaria. Dado que este es un estudio retrospectivo, estas investigaciones se habrán completado como parte de su atención de rutina. Los participantes elegibles serán identificados a través de clínicas de sueño, y los criterios de inclusión y exclusión serán revisados por el equipo de investigación.

Una vez obtenidos el consentimiento y el asentimiento, los participantes serán invitados a completar el cuestionario de Tics en el Sueño a través de un enlace Jisc. Los datos de PSG y actigrafía de los participantes seleccionados serán luego puntuados utilizando los índices de Tics por un fisiólogo del sueño certificado por la AASM.

Análisis Estadístico El análisis estadístico se realizará en SPSS 30.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Se aplicará una prueba t de muestras independientes para comparar los parámetros de sueño de los niños con SGT con datos de control históricos de niños sanos, según se publica en el Manual de Puntuación de la AASM, Versión 3.0 (2023). Esta prueba identificará si la diferencia en sus parámetros de sueño (eficiencia del sueño, tiempo total de sueño, índice de despertares, etc.) es una diferencia real, estadísticamente significativa o se debe al azar.

Los índices de Tics se calcularán como el número de tics por hora, reportados como una media ± desviación estándar (DE). Se utilizará un ANOVA de medidas repetidas para comparar los índices de Tics entre las etapas del sueño y la vigilia dentro del mismo participante para identificar si, en general, la etapa del sueño marca una diferencia en el índice de Tics. Si lo hace, se pueden emplear pruebas post-hoc, como una corrección de Bonferroni.

Para comparar directamente Ts y Tsa dentro de cada participante, se puede usar una prueba t de muestras emparejadas. Esto explorará si un niño generalmente se despierta por los tics durante el sueño, o si continúa durmiendo durante sus tics.

Finalmente, el alfa de Cronbach determinará la consistencia interna de las respuestas recibidas del cuestionario, probando así la validez de este nuevo cuestionario de Tics en el Sueño. Se utilizarán estadísticas descriptivas, incluyendo medias, desviaciones estándar, medianas y porcentajes, para evaluar respuestas específicas del cuestionario.

Ética de la Investigación y Gobernanza Clínica Actualmente se está obteniendo la aprobación ética de la Autoridad de Investigación en Salud (HRA) [IRAS:362134, pendiente], junto con la aprobación de gobernanza de Investigación y Desarrollo (I+D) de GSTT. Antes de la recolección de datos, se adquirirá la aprobación del Comité de Ética Universitario (EthOS) en la Manchester Metropolitan University.

Resultados clave e impactos Este estudio tiene como objetivo validar el índice de Tics recién definido como una medida objetiva de la alteración del sueño en niños con SGT. El análisis de datos de actigrafía y PSG caracterizará cómo los tics afectan la arquitectura del sueño, los patrones de etapas del sueño y la calidad general del sueño en relación con datos de control históricos de niños sanos. Al combinar los resultados objetivos de la actigrafía y la PSG con los informes subjetivos del cuestionario de Tics en el Sueño, este estudio describirá el impacto, la gravedad y la frecuencia de los tics en el sueño y cómo esto se relaciona con la calidad percibida del sueño y el funcionamiento diurno.

El impacto de esta investigación radica en proporcionar la primera evidencia sistemática que respalda el índice de Tics como una herramienta directa para evaluar la alteración del sueño relacionada con los tics. También evaluará la viabilidad de aplicar el índice de Tics en futuros estudios a mayor escala. Además, este estudio mejorará nuestra comprensión de cómo los tics afectan la fisiología del sueño, y cómo experimentan el sueño los niños con SGT y sus padres. En última instancia, este trabajo contribuirá al desarrollo de herramientas de evaluación estandarizadas que puedan usarse para evaluar la alteración del sueño y apoyar un mejor manejo y tratamiento de los problemas de sueño en niños con SGT.