Caracterização das Perturbações do Sono em Crianças com Síndrome de Tourette

A Síndrome de Gilles de la Tourette (ST) é uma condição neurocomportamental caracterizada por tiques motores e vocais persistentes, com início dos sintomas tipicamente por volta dos seis anos de idade. Os tiques são descritos como movimentos involuntários súbitos, rápidos e repetitivos. Embora as características clínicas centrais da ST estejam bem estabelecidas, os efeitos da ST no sono das crianças permanecem pouco compreendidos.

Dificuldades com o sono são frequentemente relatadas em crianças, incluindo problemas em iniciar o sono, despertares frequentes durante a noite, diminuição da eficiência do sono, duração excessiva do sono e parassonias como terrores noturnos e sonambulismo. Evidências crescentes sugerem que os problemas de sono são altamente comuns entre crianças com ST, com taxas relatadas de distúrbios do sono variando amplamente de 9% a 80%. Os distúrbios do sono mais frequentes relatados nesta população incluem insónia, sonolência diurna excessiva e distúrbios do despertar. Para além do diagnóstico de distúrbios específicos do sono, estudos mostraram que crianças com ST apresentam mais comumente um início do sono prolongado e uma eficiência total do sono reduzida em comparação com pares em desenvolvimento típico. Considerando que o sono desempenha um papel crítico no funcionamento diurno e é preditivo do neurodesenvolvimento, desempenho cognitivo e bem-estar emocional, compreender os problemas de sono em crianças com ST é de vital importância.

Estudos anteriores sobre problemas de sono em crianças com ST utilizaram principalmente um único estudo objetivo do sono. O método principal de avaliação do sono é a polissonografia (PSG), um estudo do sono que mede a atividade cerebral, atividade cardíaca, movimentos oculares, tónus muscular, movimentos dos membros e padrões respiratórios. Um estudo que utilizou PSG descobriu que crianças com ST tinham eficiência do sono reduzida e mais despertares em comparação com controlos saudáveis. Da mesma forma, outro estudo que utilizou um estudo do sono diferente chamado actigrafia, um relógio que monitoriza o movimento e a exposição à luz para estimar o sono e a vigília, também encontrou baixa eficiência do sono e um índice de fragmentação mais elevado em crianças com ST. No entanto, os despertares aumentados observados nestes estudos foram pontuados de acordo com critérios padrão para todas as análises de estudos do sono. Assim, estes despertares não podem ser diretamente atribuídos a tiques, pois representam uma medida geral de vigília durante o sono. Além disso, a actigrafia demonstrou baixa especificidade para detetar a vigília durante o sono, embora forneça uma representação a longo prazo e naturalista do sono de um indivíduo. Isto contrasta com a PSG, que pode ser influenciada pelo "efeito da primeira noite", em que o sono é alterado pelo ambiente desconhecido do laboratório do sono. Portanto, integrar os resultados tanto da PSG como da actigrafia proporcionará uma avaliação mais completa do sono nesta população.

Além disso, estes métodos objetivos de avaliação do sono não captam como a criança ou os seus pais percebem a qualidade do sono e o seu efeito na vida quotidiana. Estudos de relato parental na ST mostram altas taxas de perturbação do sono relatada e demonstram que maior gravidade dos tiques prediz mais problemas de sono e pior funcionamento diurno. Além disso, investigações que comparam a concordância entre medidas objetivas e subjetivas do sono mostraram uma discrepância. Relatos subjetivos do sono em crianças com ST subestimaram consistentemente os despertares noturnos e superestimaram o tempo total de sono em comparação com os resultados da actigrafia e PSG. Esta discrepância destaca que as medidas subjetivas captam aspetos perceptivos e experienciais do sono que não são captados nas gravações fisiológicas, sublinhando o valor de incluir medidas subjetivas direcionadas ao investigar problemas de sono na ST.

Investigação anterior sobre problemas de sono em crianças com ST não examinou despertares atribuíveis a tiques, dependeu de um único método objetivo para avaliar padrões de sono e não combinou medidas objetivas e subjetivas do sono para fornecer uma caracterização abrangente do sono nesta população. Isto destaca uma lacuna na investigação no que respeita a combinar dados objetivos da PSG e actigrafia com relatos subjetivos. Para abordar isto, o presente estudo aplicará novos índices de Tiques durante a análise PSG de crianças com ST para quantificar a perturbação do sono relacionada com tiques, juntamente com um questionário de Tiques no Sono recentemente desenvolvido para fornecer uma avaliação holística de como a ST afeta o sono e o funcionamento diurno. Os investigadores testarão a hipótese de que crianças com ST exibirão pior qualidade de sono, tanto objetiva como subjetivamente, em comparação com dados de controlo históricos de crianças saudáveis.

Participantes Este estudo envolve a análise retrospetiva de dados de PSG e actigrafia de crianças com ST que já estão sob investigação por problemas de sono pelo Evelina London Children's Hospital. Todos os participantes terão sido encaminhados para a equipa do serviço de sono, conhecida pela equipa de Tiques e movimentos neurodesenvolvimentais (TandDEM), e cumprirão os critérios de diagnóstico para ST de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10; F95.2).

Tamanho da amostra A análise de poder para determinar o tamanho da amostra foi concluída utilizando o software G*Power 3.1.9.6.

O questionário de Tiques no Sono será preenchido apenas por crianças com ST. Como nenhum grupo de controlo será incluído, o cálculo do tamanho da amostra baseia-se na deteção de uma correlação entre as respostas ao questionário e medidas objetivas (PSG e actigrafia). Um cálculo de poder a priori indicou que são necessários 29 participantes para detetar um efeito médio (ρ = 0,5) com α = 0,05 e poder de 80%. Para permitir dados incompletos, 34 crianças com ST serão recrutadas para preenchimento do questionário de Tiques no Sono.

Um tamanho de amostra de 12-15 participantes para análise retrospetiva de dados de PSG e actigrafia é adequado para esta parte do estudo. Isto fornecerá dados suficientes para examinar se os índices de Tiques podem avaliar de forma fiável o impacto, gravidade e frequência dos tiques no sono. No futuro, estes dados podem ser utilizados para calcular tamanhos de efeito adequados para um estudo maior que empregue os índices de Tiques.

Índices de Tiques Estudos de PSG e actigrafia serão pontuados utilizando as mais recentes diretrizes da AASM (Versão 3.0). Dentro do quadro de análise PSG, serão introduzidos dois novos índices de Tiques: um pontua tiques durante o sono (Ts); o outro pontua tiques durante o sono que causam despertares (Tsa). Os índices serão desagregados para cada estágio de sono (vigília, NREM1, NREM2, NREM3, REM). Uma funcionalidade será adicionada dentro do Embla® RemLogic™ para permitir a pontuação dos índices de Tiques diretamente no software.

Questionário de Tiques no Sono Um questionário de Tiques no Sono especificamente desenhado será criado para fornecer uma avaliação subjetiva do sono em crianças com ST. Este será preenchido pelos participantes, com apoio dos pais/encarregados de educação para captar tanto as observações da criança como dos pais sobre influências relacionadas com tiques na qualidade do sono, sonhos e funcionamento diurno. Além disso, o questionário recolherá informações sobre comorbilidades e medicações dos participantes.

Desenho do Estudo A avaliação do sono em crianças com ST envolve tipicamente duas semanas de actigrafia e uma PSG hospitalar. Como este é um estudo retrospetivo, estas investigações terão sido concluídas como parte dos seus cuidados de rotina. Participantes elegíveis serão identificados através de clínicas do sono, e os critérios de inclusão e exclusão serão revistos pela equipa de investigação.

Uma vez obtidos o consentimento e o assentimento, os participantes serão convidados a preencher o questionário de Tiques no Sono através de um link Jisc. Os dados de PSG e actigrafia dos participantes selecionados serão então pontuados utilizando os índices de Tiques por um fisiologista do sono certificado pela AASM.

Análise Estatística A análise estatística será realizada no SPSS 30.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Um teste t para amostras independentes será aplicado para comparar os parâmetros de sono das crianças com ST com dados de controlo históricos de crianças saudáveis, conforme publicado no Manual de Pontuação da AASM, Versão 3.0 (2023). Este teste identificará se a diferença nos seus parâmetros de sono (eficiência do sono, tempo total de sono, índice de despertares, etc.) é uma diferença real, estatisticamente significativa, ou devido ao acaso.

Os índices de Tiques serão calculados como o número de tiques por hora, relatados como média ± desvio padrão (DP). Uma ANOVA de medidas repetidas será utilizada para comparar os índices de Tiques entre estágios de sono e vigília dentro do mesmo participante para identificar se, no geral, o estágio de sono faz diferença no índice de Tiques. Se fizer, testes post-hoc podem ser empregues, como uma correção de Bonferroni.

Para comparar diretamente Ts e Tsa dentro de cada participante, pode ser utilizado um teste t para amostras emparelhadas. Isto explorará se uma criança geralmente desperta de tiques durante o sono, ou se continua a dormir durante os seus tiques.

Finalmente, o alfa de Cronbach determinará a consistência interna das respostas recebidas do questionário, testando assim a validade deste novo questionário de Tiques no Sono. Estatísticas descritivas, incluindo médias, desvios padrão, medianas e percentagens, serão utilizadas para avaliar respostas específicas do questionário.

Ética de Investigação e Governação Clínica A aprovação ética está atualmente a ser obtida da Health Research Authority (HRA) [IRAS:362134, pendente], juntamente com aprovação de governação do GSTT Research and Development (R&D). Antes da recolha de dados, será adquirida aprovação do Comité de Ética da Universidade (EthOS) na Manchester Metropolitan University.

Resultados e impactos-chave Este estudo visa validar o recém-definido índice de Tiques como uma medida objetiva de perturbação do sono em crianças com ST. A análise de dados de actigrafia e PSG caracterizará como os tiques afetam a arquitetura do sono, padrões de estágios de sono e qualidade geral do sono em relação a dados de controlo históricos de crianças saudáveis. Ao combinar resultados objetivos da actigrafia e PSG com relatos subjetivos do questionário de Tiques no Sono, este estudo descreverá o impacto, gravidade e frequência dos tiques no sono e como isto se relaciona com a qualidade percebida do sono e funcionamento diurno.

O impacto desta investigação reside em fornecer a primeira evidência sistemática que suporta o índice de Tiques como uma ferramenta direta para avaliar a perturbação do sono relacionada com tiques. Também avaliará a viabilidade de aplicar o índice de Tiques em estudos futuros de maior escala. Além disso, este estudo melhorará a nossa compreensão de como os tiques afetam a fisiologia do sono, e como o sono é experienciado por crianças com ST e seus pais. Em última análise, este trabalho contribuirá para o desenvolvimento de ferramentas de avaliação padronizadas que possam ser utilizadas para avaliar a perturbação do sono e apoiar uma melhor gestão e tratamento de problemas de sono em crianças com ST.