Modelo de Gestión de Atención Personalizada (GAP-421) para el Dolor Crónico en Fisioterapia de Atención Primaria (GAP-421)
Estudio Piloto Multicéntrico de Métodos Mixtos Evaluando un Modelo de Gestión de Cuidados Personalizado (GAP-421) para el Dolor Crónico en Fisioterapia de Atención Primaria: Factibilidad, Coordinación de Cuidados y Resultados Reportados por el Paciente
Este estudio piloto multicéntrico evalúa la viabilidad, la fidelidad de implementación y los efectos preliminares del modelo GAP-421 (Gestión de Cuidados Personalizada) para el manejo del dolor crónico en fisioterapia de atención primaria. El modelo GAP es una modalidad organizativa limitada en el tiempo que reconfigura horarios, recursos y roles profesionales durante un período definido de 6 semanas para organizar la atención en torno al paciente individual y su trayectoria, formalizando el trabajo de coordinación que anteriormente ocurría de manera informal.
El estudio utiliza un diseño de métodos mixtos convergentes en tres centros de salud de atención primaria del Distrito Sanitario Sureste (DASE) de la Comunidad de Madrid, España. El componente cuantitativo es una serie de casos pre-post multicéntrica prospectiva con seguimiento a 3 meses (n=66 pacientes, 22 por centro). El componente cualitativo incluye entrevistas semiestructuradas (n=12) y grupos focales (3 grupos, n=6 cada uno). La integración se produce mediante Joint Display, Pillar Integration Process y un marco de legitimación de 9 tipos.
El resultado principal es la coordinación de cuidados percibida por el paciente medida en una escala numérica de 0-10 (PREM). Los resultados secundarios abarcan cinco dominios: resultados reportados por el paciente (EQ-5D-5L, Escala Graduada de Dolor Crónico, intensidad del dolor), resultados profesionales (carga de coordinación, claridad de roles), sostenibilidad del sistema (reconsultas evitables, uso de urgencias), fidelidad de implementación e indicadores de viabilidad.
Los resultados generarán parámetros de viabilidad, estimaciones del coeficiente de correlación intraclase e indicadores de proceso esenciales para diseñar ensayos definitivos aleatorizados por conglomerados que prueben intervenciones organizativas en fisioterapia de atención primaria.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
ANTECEDENTES:
La atención primaria enfrenta un desajuste estructural entre la creciente complejidad de los pacientes con dolor crónico y una arquitectura organizativa diseñada para episodios agudos y agendas independientes. Las guías internacionales (NICE NG193, OMS 2023) recomiendan enfoques multimodales con un enfoque centrado en la función coherente con las competencias de fisioterapia, sin embargo, la coordinación interprofesional depende de trabajo informal no reconocido, generando carga de trabajo oculta, fragmentación de la atención y transferencia inapropiada de responsabilidades organizativas a los pacientes.
La Teoría de la Carga del Tratamiento y el Modelo de Complejidad Acumulada explican que cuando la carga organizativa excede la capacidad del paciente, el resultado es un fallo del diseño organizativo en lugar de la falta de adherencia del paciente. Evidencia reciente de la Comunidad de Madrid (Izquierdo Enriquez et al., 2026) reveló una paradoja sorprendente: el 72,8% de los médicos de atención primaria consideran la educación y el ejercicio superiores al tratamiento farmacológico, sin embargo, el 62,8% aún considera los opioides efectivos para el dolor crónico no oncológico, ilustrando la brecha entre la adherencia declarativa a enfoques biopsicosociales y la práctica dominada farmacológicamente.
EL MODELO GAP:
El modelo GAP (Gestión de Atención Personalizada) propone una modalidad funcional de tiempo limitado que reconfigura la interacción entre agendas, recursos y profesionales para que la atención se organice en torno a una persona específica y su trayectoria. Opera a través de cuatro características: temporalidad (activa y desactiva), reconfiguración (reorganiza recursos existentes sin crear estructuras paralelas), centrado en la persona (diseñado desde la trayectoria del paciente) y legitimidad organizativa (convierte la coordinación invisible en trabajo explícito, registrado y evaluable).
INTERVENCIÓN:
El modelo GAP-421 opera en el Servicio 421 (dolor crónico) del Catálogo de Servicios de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid a través de una ventana de 6 semanas estructurada en cuatro fases:
- Día 0 (Activación): El fisioterapeuta líder identifica 2 o más señales de desajuste organizativo. Documentado en el Formulario de Activación GAP estandarizado.
- Semana 1 (Caracterización): Evaluación integral concentrada. Tiempo de coordinación no presencial protegido. Clasificación del estado funcional, perfil carga-capacidad, mensaje clínico compartido.
- Semanas 2-4 (Intervención): Educación terapéutica, ejercicio gradual, ajuste farmacológico si está indicado. Mensajes alineados entre profesionales. Plan de ejercicio con monitorización de adherencia.
- Semanas 4-6 (Cierre): Plan semestral con hitos, criterios de desescalada, retorno al circuito estándar. Plan de seguimiento, señales de reactivación, retroalimentación del paciente.
Los cambios organizativos clave incluyen: agenda del fisioterapeuta incorporando espacio para evaluación integral GAP (45-60 min), tiempo semanal protegido para coordinación interprofesional (15-20 min) y sesión de cierre (30-40 min); médico de familia asignando 5-15 min/semana para coordinación y alineación de mensajes; enfermería realizando evaluación sociofamiliar cuando esté indicado.
MARCO TEÓRICO:
El estudio se basa en la Teoría del Proceso de Normalización (NPT), la Teoría de la Carga del Tratamiento y el modelo conceptual GAP.
TAMAÑO DE MUESTRA:
n=66 pacientes (22 por centro) calculado con corrección del efecto de diseño (DEFF=2,05, ICC=0,05, tamaño del efecto d=0,60, 20% de deserción).
ANÁLISIS:
Cuantitativo: Pruebas de Wilcoxon/t pareadas, modelos mixtos multinivel exploratorios (pacientes anidados dentro de centros), d de Cohen con IC del 95%. R v4.3.
Cualitativo: Análisis temático reflexivo con codificación inductiva-deductiva utilizando constructos NPT. Atlas.ti v24.
Integración: Matriz de convergencia Joint Display, Proceso de Integración Pillar, marco de legitimación de 9 tipos de Onwuegbuzie y Johnson. Calidad: MMAT 2018, lista de verificación GRAMMS.
Tipo de estudio
Inscripción (Estimado)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Raúl Ferrer-Peña, Dr
- Número de teléfono: +34607712148
- Correo electrónico: raul.ferrer@salud.madrid.org
Ubicaciones de estudio
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Madrid
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Coslada, Madrid, España
- CS Valleaguado
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Contacto:
- Patricia Moreno-Carrero
- Número de teléfono: +34 617 77 90 96
- Correo electrónico: pmcarrero@salud.madrid.org
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Madrid, Madrid, España
- Centro de Salud Buenos Aires - Physiotherapy Unit
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Contacto:
- Raqueñ Blázquez-Cembellin
- Número de teléfono: +34 651 95 59 14
- Correo electrónico: raquel.blazquezcem@salud.madrid.org
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Sub-Investigador:
- Raquel Blázquez-Cembellin
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
- Adulto
- Adulto Mayor
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- Adultos de 18 años o más
- Inscritos en el Servicio 421 del Catálogo de Servicios de Atención Primaria de Madrid (dolor crónico no oncológico de al menos 3 meses de duración)
- Intensidad del dolor EVA de 4 o superior en las últimas 2 semanas O puntuación de limitación funcional de 2 o superior (Anexo 54, Catálogo de Servicios SERMAS)
- Capacidad para comprender y firmar el consentimiento informado
- Capacidad para completar los cuestionarios del estudio en español
Criterios de exclusión:
- Dolor oncológico activo
- Trastorno cognitivo moderado-grave documentado (diagnóstico CIE-10 o evaluación funcional registrada)
- Trastorno psiquiátrico descompensado que, según el criterio clínico del fisioterapeuta y/o médico de familia, interfiere con la participación en el estudio
- Emergencia clínica inmediata al momento de la inscripción
- Participación simultánea en otro ensayo clínico o estudio de intervención organizacional
- Incapacidad anticipada para completar el seguimiento de 3 meses (traslado planificado, institucionalización inminente)
- Rechazo explícito a participar
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Investigación de servicios de salud
- Asignación: N / A
- Modelo Intervencionista: Asignación de un solo grupo
- Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Experimental: Intervención GAP-421
Todos los participantes reciben la intervención organizativa GAP-421 (Gestión de Atención Personalizada).
El GAP-421 es un período limitado de 6 semanas que reorganiza los recursos existentes de atención primaria para el manejo del dolor crónico a través de cuatro fases: activación (Día 0), caracterización (Semana 1), intervención con atención coordinada (Semanas 2-4) y cierre con plan de sostenibilidad (Semanas 4-6).
No se introduce ninguna nueva intervención clínica; más bien, se reorganiza la secuencia, temporalidad y coordinación de las acciones ya definidas en el Portafolio de Servicios.
El fisioterapeuta actúa como gestor principal del proceso.
Tres centros de atención primaria implementan el modelo de forma escalonada.
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Reorganiza los recursos existentes a través de una ventana de 6 semanas: Fase 1 - Activación (Día 0): El fisioterapeuta principal identifica 2 o más señales de desajuste organizativo. Documentado en un Formulario de Activación de GAP estandarizado. Fase 2 - Caracterización (Semana 1): Evaluación integral en un horario protegido (45-60 min). Establecimiento de un mensaje clínico compartido entre profesionales. Fase 3 - Intervención Coordinada (Semanas 2-4): Educación terapéutica, ejercicio gradual, ajuste farmacológico si está indicado. Fase 4 - Cierre (Semanas 4-6): Plan semestral con hitos, criterios de desescalada. Retorno al circuito estándar del Servicio 421. Características organizativas clave: El fisioterapeuta se convierte en el gestor principal del proceso para el episodio de dolor crónico. |
¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Coordinación de la Atención Percibida por el Paciente (PREM de Coordinación)
Periodo de tiempo: Baseline (T0), final de la ventana GAP a las 6 semanas (T1), 3 meses post-cierre (T2)
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Medida de experiencia reportada por el paciente (PREM) de un solo ítem en una escala de calificación numérica de 0 a 10, donde 0 = "ninguna coordinación percibida" y 10 = "coordinación perfecta entre todos los profesionales que me trataron".
Diferencia mínima clínicamente importante (MCID) esperada = 1,5 puntos; DE de las diferencias aproximadamente 2,5; tamaño del efecto d = 0,60. Las PREM de coordinación de un solo ítem en escalas de 0 a 10 han demostrado validez convergente de constructo con medidas de coordinación de múltiples ítems (r = 0,72-0,81), validez discriminante para diferenciar entre niveles de integración, y fiabilidad test-retest CCI = 0,78-0,85 a las 2 semanas. |
Baseline (T0), final de la ventana GAP a las 6 semanas (T1), 3 meses post-cierre (T2)
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Comprensión del Plan - Medida de la Experiencia Reportada por el Paciente
Periodo de tiempo: Fin de la ventana GAP a las 6 semanas (T1), 3 meses después del cierre (T2)
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Dos ítems dicotómicos del marco de Medida de la Experiencia del Paciente Reportada por el King's Fund y del Cuestionario de Experiencia del Paciente del NHS (cada ítem puntuado 0-1, no/sí).
Las puntuaciones pueden reportarse por ítem (rango 0-1) o como un total sumado (rango 0-2), donde puntuaciones más altas indican una mejor comprensión del plan, lo que significa un mejor resultado.
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Fin de la ventana GAP a las 6 semanas (T1), 3 meses después del cierre (T2)
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Calidad de Vida Relacionada con la Salud (EQ-5D-5L)
Periodo de tiempo: Línea base (T0), final de la ventana de GAP a las 6 semanas (T1), 3 meses tras el cierre (T2)
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EQ-5D-5L con conjunto de valores español.
Cinco dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar, ansiedad/depresión) cada una con 5 niveles.
Índice de utilidad calculado mediante la tarifa española.
CCI = 0,86 para el índice de utilidad.
MCID = 0,05-0,08 puntos
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Línea base (T0), final de la ventana de GAP a las 6 semanas (T1), 3 meses tras el cierre (T2)
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Magnitud del Dolor Crónico (Escala Graduada de Dolor Crónico - GCPS)
Periodo de tiempo: Línea de base (T0), final de la ventana GAP a las 6 semanas (T1), 3 meses después del cierre (T2)
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Versión española de la Escala Graduada de Dolor Crónico (GCPS).
Clasifica el dolor crónico en 5 grados (0-IV) según la intensidad del dolor y la discapacidad.
Alfa de Cronbach = 0,84-0,91;
kappa ponderado = 0,81 para la clasificación por grados.
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Línea de base (T0), final de la ventana GAP a las 6 semanas (T1), 3 meses después del cierre (T2)
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Intensidad del Dolor (Escala de Valoración Numérica - NRS)
Periodo de tiempo: Línea de base (T0), final de la ventana GAP a las 6 semanas (T1), 3 meses después del cierre (T2)
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Escala de valoración numérica de 0 a 10 para la intensidad del dolor.
CCI = 0,90-0,95.
MCID = 2 puntos o cambio relativo del 30%.
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Línea de base (T0), final de la ventana GAP a las 6 semanas (T1), 3 meses después del cierre (T2)
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Escala de Limitación Funcional
Periodo de tiempo: Línea de base (T0), final de la ventana GAP a las 6 semanas (T1), 3 meses después del cierre (T2)
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Escala de Limitación Funcional del Anexo 54 del Catálogo de Servicios de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid.
Una puntuación de 2 o superior indica limitación funcional que justifica la inclusión en el Servicio 421.
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Línea de base (T0), final de la ventana GAP a las 6 semanas (T1), 3 meses después del cierre (T2)
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Carga de Coordinación (Diario de Actividad Profesional)
Periodo de tiempo: Continuo durante la ventana GAP de 6 semanas, resumido en T1
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Diario de actividad ad hoc que diferencia el tiempo de coordinación formal del informal, siguiendo las recomendaciones de Bratt et al. y Poghosyan et al. para medir el trabajo invisible en entornos de atención primaria.
Los profesionales documentan las actividades de coordinación diarias, distinguiendo entre el tiempo de coordinación reconocido (programado) y no reconocido (informal).
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Continuo durante la ventana GAP de 6 semanas, resumido en T1
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Claridad del Rol Interprofesional - Escala de Evaluación de la Colaboración en Equipos Interprofesionales II (AITCS-II)
Periodo de tiempo: Línea de base, final de la ventana GAP a las 6 semanas (T1)
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la Escala de Evaluación de la Colaboración del Equipo Interprofesional II (AITCS-II).
Evalúa la claridad de los roles y responsabilidades profesionales dentro del marco de coordinación GAP-421.
Puntuación total en el rango de 23-115, donde puntuaciones más altas indican una mejor colaboración del equipo interprofesional.
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Línea de base, final de la ventana GAP a las 6 semanas (T1)
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Reconsultas Evitables
Periodo de tiempo: 30 y 60 días después del cierre de la ventana GAP
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Número de nuevas consultas en el Servicio 421 o medicina familiar por el mismo episodio de dolor sin cambio relevante en la trayectoria, extraído de historiales clínicos electrónicos mediante revisión ciega por dos evaluadores independientes (acuerdo interevaluadores: kappa de Cohen, mínimo 0,60 requerido).
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30 y 60 días después del cierre de la ventana GAP
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Uso del Departamento de Emergencias para el Dolor Crónico
Periodo de tiempo: 6 semanas más 30 días después del cierre
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Proporción de pacientes con una o más visitas al servicio de urgencias por la afección de dolor crónico durante la ventana GAP (6 semanas) más 30 días después del cierre.
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6 semanas más 30 días después del cierre
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Raúl Ferrer-Peña, Dr, Gerencia Asistencial de Atención Primaria
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Proctor E, Silmere H, Raghavan R, Hovmand P, Aarons G, Bunger A, Griffey R, Hensley M. Outcomes for implementation research: conceptual distinctions, measurement challenges, and research agenda. Adm Policy Ment Health. 2011 Mar;38(2):65-76. doi: 10.1007/s10488-010-0319-7.
- Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, Keefe FJ, Mogil JS, Ringkamp M, Sluka KA, Song XJ, Stevens B, Sullivan MD, Tutelman PR, Ushida T, Vader K. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020 Sep 1;161(9):1976-1982. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939.
- Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Korwisi B, Kosek E, Lavand'homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JWS, Wang SJ. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019 Jan;160(1):19-27. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001384.
- Fetters MD, Curry LA, Creswell JW. Achieving integration in mixed methods designs-principles and practices. Health Serv Res. 2013 Dec;48(6 Pt 2):2134-56. doi: 10.1111/1475-6773.12117. Epub 2013 Oct 23.
- May CR, Mair F, Finch T, MacFarlane A, Dowrick C, Treweek S, Rapley T, Ballini L, Ong BN, Rogers A, Murray E, Elwyn G, Legare F, Gunn J, Montori VM. Development of a theory of implementation and integration: Normalization Process Theory. Implement Sci. 2009 May 21;4:29. doi: 10.1186/1748-5908-4-29.
- May CR, Eton DT, Boehmer K, Gallacher K, Hunt K, MacDonald S, Mair FS, May CM, Montori VM, Richardson A, Rogers AE, Shippee N. Rethinking the patient: using Burden of Treatment Theory to understand the changing dynamics of illness. BMC Health Serv Res. 2014 Jun 26;14:281. doi: 10.1186/1472-6963-14-281.
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Fechas importantes del estudio
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Finalización primaria (Estimado)
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Otros números de identificación del estudio
- GAP-421-MM-2026
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
Descripción del plan IPD
Marco de tiempo para compartir IPD
Criterios de acceso compartido de IPD
Tipo de información de apoyo para compartir IPD
- PROTOCOLO DE ESTUDIO
- SAVIA
- CIF
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
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