Modelo de Gestão de Cuidados Personalizados (GAP-421) para Dor Crónica em Fisioterapia de Cuidados de Saúde Primários (GAP-421)

CONTEXTO:

A atenção primária enfrenta um desajuste estrutural entre a crescente complexidade de doentes com dor crónica e uma arquitetura organizacional concebida para episódios agudos e agendas independentes. As diretrizes internacionais (NICE NG193, OMS 2023) recomendam abordagens multimodais com foco centrado na função, coerentes com as competências da fisioterapia; no entanto, a coordenação interprofissional depende de trabalho informal não reconhecido, gerando carga de trabalho oculta, fragmentação dos cuidados e transferência inadequada de responsabilidades organizacionais para os doentes.

A Teoria do Fardo do Tratamento e o Modelo de Complexidade Cumulativa explicam que, quando o fardo organizacional excede a capacidade do doente, o resultado é uma falha do desenho organizacional e não a não adesão do doente. Evidência recente da Comunidade de Madrid (Izquierdo Enríquez et al., 2026) revelou um paradoxo marcante: 72,8% dos médicos de família consideram a educação e o exercício superiores ao tratamento farmacológico, mas 62,8% ainda consideram os opioides eficazes para a dor crónica não oncológica, ilustrando o fosso entre a adesão declarativa a abordagens biopsicossociais e a prática dominada pela farmacologia.

O MODELO GAP:

O modelo GAP (Gestão de Cuidados Personalizados) propõe uma modalidade funcional com tempo limitado que reconfigura a interação entre agendas, recursos e profissionais, de modo que os cuidados sejam organizados em torno de uma pessoa específica e da sua trajetória. Funciona através de quatro características: temporalidade (ativa e desativa), reconfiguração (reorganiza os recursos existentes sem criar estruturas paralelas), centralização na pessoa (concebida a partir da trajetória do doente) e legitimidade organizacional (converte a coordenação invisível em trabalho explícito, registado e avaliável).

INTERVENÇÃO:

O modelo GAP-421 opera no Serviço 421 (dor crónica) do Portfólio de Serviços de Atenção Primária da Comunidade de Madrid através de uma janela de 6 semanas estruturada em quatro fases:

• Dia 0 (Ativação): O fisioterapeuta responsável identifica 2 ou mais sinais de desajuste organizacional. Documentado no Formulário de Ativação GAP padronizado.
• Semana 1 (Caracterização): Avaliação abrangente concentrada. Tempo de coordenação não presencial protegido. Classificação do estado funcional, perfil de fardo-capacidade, mensagem clínica partilhada.
• Semanas 2-4 (Intervenção): Educação terapêutica, exercício gradual, ajuste farmacológico se indicado. Mensagens alinhadas entre profissionais. Plano de exercícios com monitorização da adesão.
• Semanas 4-6 (Encerramento): Plano semestral com marcos, critérios de desescalada, retorno ao circuito padrão. Plano de seguimento, sinais de reativação, feedback do doente.

As principais alterações organizacionais incluem: agenda do fisioterapeuta incorporando um espaço para avaliação abrangente GAP (45-60 min), tempo semanal protegido para coordenação interprofissional (15-20 min) e sessão de encerramento (30-40 min); médico de família alocando 5-15 min/semana para coordenação e alinhamento de mensagens; enfermagem realizando avaliação sociofamiliar quando indicado.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO:

O estudo baseia-se na Teoria do Processo de Normalização (TPN), na Teoria do Fardo do Tratamento e no modelo conceptual GAP.

TAMANHO DA AMOSTRA:

n=66 doentes (22 por centro) calculado com correção do efeito de desenho (DEFF=2,05, ICC=0,05, tamanho do efeito d=0,60, atrição de 20%).

ANÁLISE:

Quantitativa: Testes de Wilcoxon/t pareado, modelos mistos multinível exploratórios (doentes aninhados dentro de centros), d de Cohen com IC 95%. R v4.3.

Qualitativa: Análise temática reflexiva com codificação indutiva-dedutiva utilizando os construtos da TPN. Atlas.ti v24.

Integração: Matriz de convergência Joint Display, Processo de Integração Pillar, quadro de legitimação de 9 tipos de Onwuegbuzie e Johnson. Qualidade: MMAT 2018, lista de verificação GRAMMS.