Integración de los Patrones Histológicos de Crecimiento Peritoneal en la Toma de Decisiones Preoperatorias para las Metástasis Peritoneales Colorrectales

El cáncer colorrectal (CCR) sigue siendo la tercera neoplasia maligna más diagnosticada en todo el mundo y la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer, con aproximadamente un 15% de los pacientes que presentan metástasis hepáticas sincrónicas (MH) y un 7% con metástasis peritoneales (MP) en el momento del diagnóstico. A pesar de la resección con intención curativa del tumor primario, entre el 16% y el 20% de los pacientes desarrollan posteriormente MH metacrónicas y hasta un 19% desarrollan MP en un plazo de tres años [1-5].

La cirugía sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo para los pacientes con metástasis peritoneales colorrectales (MPCC), ofreciendo una supervivencia libre de enfermedad (SLE) a largo plazo (>10 años) en un subconjunto de pacientes altamente seleccionados [6,7]. Sin embargo, la selección de candidatos para la cirugía citorreductora (CCR) ± quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) sigue siendo un desafío y requiere equilibrar el potencial beneficio oncológico de la citorreducción completa frente a los riesgos perioperatorios y la morbilidad postoperatoria [6-8].

En consecuencia, los marcadores pronósticos sólidos (clínicos, biológicos o genéticos) son cruciales para refinar la toma de decisiones quirúrgicas. Actualmente, los dos determinantes clínicos más consistentes del resultado son la extensión de la enfermedad (Índice de Cáncer Peritoneal, ICP) y la completitud de la citorreducción (puntuación CC) [6-8]. En la última década, la selección quirúrgica se ha vuelto más restrictiva (por ejemplo, el umbral del ICP pasando de 25 a 17), y los perfiles moleculares, como las mutaciones BRAF, se han asociado con malos resultados, lo que podría guiar en contra de una cirugía agresiva en casos seleccionados [8,9]. Sin embargo, estos marcadores son insuficientes para capturar completamente la heterogeneidad interpaciente y no individualizan de manera fiable el beneficio quirúrgico [8,9].

En las metástasis hepáticas colorrectales (MHC), el patrón de crecimiento histológico (PCH) en la interfaz tumor-hígado ha surgido como un biomarcador pronóstico robusto, con el PCH desmoplásico (d-PCH) asociado a una supervivencia superior en comparación con los patrones de reemplazo o de empuje [10,11]. Las guías de consenso internacional han estandarizado la puntuación del PCH para las MHC, permitiendo una evaluación reproducible y la comparación entre estudios [12]. Grandes cohortes multicéntricas también sugieren una posible modulación del PCH por la quimioterapia sistémica, respaldando su valor como marcador de la biología tumoral intrínseca y de la respuesta al tratamiento [13,14].

Transponiendo este concepto al peritoneo, nuestro grupo identificó dos PCH peritoneales reproducibles en las metástasis peritoneales colorrectales: el patrón de empuje (P-PCH) y el patrón infiltrante (I-PCH). A través de dos estudios monocéntricos, un P-PCH dominante (>50-60% de la interfaz tumor-peritoneo) se asoció fuertemente con una supervivencia libre de enfermedad y una supervivencia global (SG) prolongadas [15,16].

En conjunto, estos hallazgos respaldan al PCH de las MP como un potencial biomarcador histológico para refinar la selección de pacientes para CCR ± HIPEC más allá de los criterios clínicos y moleculares actuales.

Sin embargo, los datos existentes derivan exclusivamente de cohortes retrospectivas de un solo centro, lo que subraya la necesidad de una validación prospectiva para:

Confirmar el valor pronóstico independiente del PCH de las MP (para la supervivencia global y libre de enfermedad) en la práctica clínica contemporánea; Estandarizar el muestreo y la evaluación patológica (procedimientos operativos estándar, revisión central y estudios de reproducibilidad interobservador); Desarrollar y validar un sistema de puntuación histopronóstico que integre el PCH de las MP con variables clinicopatológicas relevantes, destinado a predecir los resultados de los pacientes y respaldar la toma de decisiones preoperatorias para la candidatura a CCR ± HIPEC.

Este estudio de cohorte prospectivo está diseñado para abordar estos objetivos sin modificar la atención estándar. Al recopilar datos clinicopatológicos y de supervivencia de manera prospectiva, proporcionará evidencia sólida para la integración del PCH en un modelo pronóstico multivariable capaz de estratificar a los candidatos quirúrgicos y guiar estrategias de tratamiento individualizadas.