Integration peritonealer histologischer Wachstumsmuster in die präoperative Entscheidungsfindung bei kolorektalen Peritonealmetastasen

Das kolorektale Karzinom (CRC) bleibt weltweit die dritthäufigste diagnostizierte Krebsart und die zweithäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle, wobei etwa 15 % der Patienten bei der Diagnose synchrone Lebermetastasen (LM) und 7 % Peritonealmetastasen (PM) aufweisen. Trotz kurativ intendierter Resektion des Primärtumors entwickeln 16–20 % der Patienten anschließend metachrone LM und bis zu 19 % entwickeln PM innerhalb von drei Jahren [1–5].

Die Chirurgie bleibt die einzige potenziell kurative Behandlung für Patienten mit kolorektalen Peritonealmetastasen (CRPM) und bietet langfristiges (>10 Jahre) krankheitsfreies Überleben (DFS) bei einer Untergruppe hochselektierter Patienten [6,7]. Die Auswahl von Kandidaten für die zytoreduktive Chirurgie (CRS) ± hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) bleibt jedoch herausfordernd und erfordert eine Abwägung des potenziellen onkologischen Nutzens einer vollständigen Zytoreduktion gegen perioperative Risiken und postoperative Morbidität [6–8].

Folglich sind starke prognostische Marker – klinische, biologische oder genetische – entscheidend, um die chirurgische Entscheidungsfindung zu verfeinern. Derzeit sind die beiden konsistentesten klinischen Determinanten für das Ergebnis das Krankheitsausmaß (Peritoneal Cancer Index, PCI) und die Vollständigkeit der Zytoreduktion (CC-Score) [6–8]. Im letzten Jahrzehnt ist die chirurgische Selektion restriktiver geworden (z. B. hat sich der PCI-Schwellenwert von 25 auf 17 verschoben), und molekulare Profile wie BRAF-Mutationen wurden mit schlechten Ergebnissen assoziiert, was in ausgewählten Fällen möglicherweise gegen eine aggressive Chirurgie spricht [8,9]. Dennoch reichen diese Marker nicht aus, um die Heterogenität zwischen Patienten vollständig zu erfassen und den chirurgischen Nutzen zuverlässig zu individualisieren [8,9].

Bei kolorektalen Lebermetastasen (CRLM) hat sich das histologische Wachstumsmuster (HGP) an der Tumor-Leber-Grenzfläche als robuster prognostischer Biomarker erwiesen, wobei das desmoplastische HGP (d-HGP) im Vergleich zu Ersatz- oder Verdrängungsmustern mit einem besseren Überleben assoziiert ist [10,11]. Internationale Konsensus-Leitlinien haben die HGP-Bewertung für CRLM standardisiert, was eine reproduzierbare Beurteilung und einen studienübergreifenden Vergleich ermöglicht [12]. Große multizentrische Kohorten deuten auch auf eine mögliche Modulation des HGP durch systemische Chemotherapie hin, was seinen Wert als Marker der intrinsischen Tumorbiologie und des Therapieansprechens unterstützt [13,14].

In Übertragung dieses Konzepts auf das Peritoneum identifizierte unsere Gruppe zwei reproduzierbare peritoneale HGP bei kolorektalen Peritonealmetastasen: das Verdrängungsmuster (P-HGP) und das Infiltrationsmuster (I-HGP). In zwei monozentrischen Studien war ein dominantes P-HGP (>50–60 % der Tumor-Peritoneum-Grenzfläche) stark mit verlängertem krankheitsfreiem und Gesamtüberleben (OS) assoziiert [15,16].

Zusammengenommen unterstützen diese Befunde das HGP von PM als potenziellen histologischen Biomarker, um die Patientenauswahl für CRS ± HIPEC über aktuelle klinische und molekulare Kriterien hinaus zu verfeinern.

Die bisherigen Daten stammen jedoch ausschließlich aus retrospektiven Einzelzentrums-Kohorten, was die Notwendigkeit einer prospektiven Validierung unterstreicht, um:

Den unabhängigen prognostischen Wert des HGP von PM (für Gesamt- und krankheitsfreies Überleben) in der aktuellen klinischen Praxis zu bestätigen; die Probenentnahme und pathologische Beurteilung zu standardisieren (Standardarbeitsanweisungen, zentrale Überprüfung und Studien zur Interobserver-Reproduzierbarkeit); ein histo-prognostisches Bewertungssystem zu entwickeln und zu validieren, das PM HGP mit relevanten klinisch-pathologischen Variablen integriert, um Patientenergebnisse vorherzusagen und die präoperative Entscheidungsfindung für die Eignung zu CRS ± HIPEC zu unterstützen.

Diese prospektive Kohortenstudie ist darauf ausgelegt, diese Ziele zu erreichen, ohne die Standardversorgung zu ändern. Durch die prospektive Erfassung klinisch-pathologischer und Überlebensdaten wird sie robuste Evidenz für die Integration von HGP in ein multivariables Prognosemodell liefern, das in der Lage ist, chirurgische Kandidaten zu stratifizieren und individualisierte Behandlungsstrategien zu leiten.