Integrering af peritoneale histologiske vækstmønstre i præoperativ beslutningstagning for kolorektale peritoneale metastaser

Kolorektalkræft (CRC) forbliver den tredje hyppigst diagnosticerede ondartede svulst på verdensplan og den anden førende årsag til kræftrelateret død, med cirka 15 % af patienterne, der præsenterer med synkrone levermetastaser (LM) og 7 % med peritoneale metastaser (PM) ved diagnosen. På trods af kurativt hensigtsmæssig resektion af den primære tumor, udvikler 16-20 % af patienterne herefter metakrone LM og op til 19 % udvikler PM inden for tre år [1-5].

Kirurgi forbliver den eneste potentielt kurative behandling for patienter med kolorektale peritoneale metastaser (CRPM), der tilbyder langvarig (>10 år) sygdomsfri overlevelse (DFS) i en undergruppe af højt udvalgte patienter [6,7]. Imidlertid forbliver udvælgelse af kandidater til cytoreduktiv kirurgi (CRS) ± hyperterm intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) udfordrende og kræver en afvejning af den potentielle onkologiske fordel ved komplet cytoreduktion mod perioperative risici og postoperativ morbiditet [6-8].

Følgelig er stærke prognostiske markører – kliniske, biologiske eller genetiske – afgørende for at forfine kirurgisk beslutningstagning. I øjeblikket er de to mest konsistente kliniske bestemmende faktorer for udfaldet omfanget af sygdommen (Peritoneal Cancer Index, PCI) og fuldstændigheden af cytoreduktion (CC-score) [6-8]. I løbet af det sidste årti er kirurgisk udvælgelse blevet mere restriktiv (f.eks. PCI-tærskel flyttet fra 25 til 17), og molekylære profiler såsom BRAF-mutationer er blevet forbundet med dårlige udfald, hvilket potentielt vejleder mod aggressiv kirurgi i udvalgte tilfælde [8,9]. Alligevel er disse markører utilstrækkelige til fuldt ud at fange inter-patient heterogenitet og individualiserer ikke pålideligt kirurgisk fordel [8,9].

Ved kolorektale levermetastaser (CRLM) er det histologiske vækstmønster (HGP) ved tumor-lever-grænsefladen opstået som en robust prognostisk biomarkør, med det desmoplastiske HGP (d-HGP) forbundet med overlegen overlevelse sammenlignet med erstatnings- eller skub-mønstre [10,11]. Internationale konsensusretningslinjer har standardiseret HGP-scoring for CRLM, hvilket muliggør reproducerbar vurdering og kryds-studiesammenligning [12]. Store multicentriske kohorter antyder også mulig modulation af HGP ved systemisk kemoterapi, hvilket understøtter dens værdi som en markør for iboende tumorbiologi og behandlingsrespons [13,14].

Ved at overføre dette koncept til peritoneum, identificerede vores gruppe to reproducerbare peritoneale HGP i kolorektale peritoneale metastaser: skub-mønsteret (P-HGP) og infiltrerende mønster (I-HGP). På tværs af to monocentriske studier var et dominerende P-HGP (>50-60 % af tumor-peritoneum-grænsefladen) stærkt forbundet med forlænget sygdomsfri og samlet overlevelse (OS) [15,16].

Samlet set understøtter disse fund HGP af PM som en potentiel histologisk biomarkør til at forfine patientudvælgelse for CRS ± HIPEC ud over nuværende kliniske og molekylære kriterier.

Dog stammer eksisterende data udelukkende fra retrospektive enkeltcenterskohorter, hvilket understreger behovet for prospektiv validering for at:

Bekræfte den uafhængige prognostiske værdi af HGP af PM (for samlet og sygdomsfri overlevelse) i nutidig klinisk praksis; Standardisere prøvetagning og patologisk vurdering (standardprocedurer, central gennemgang og interobservatør reproducerbarhedsstudier); Udvikle og validere et histo-prognostisk scoringssystem, der integrerer PM HGP med relevante klinisk-patologiske variable, med henblik på at forudsige patientudfald og understøtte præoperativ beslutningstagning for CRS ± HIPEC-kvalifikation.

Denne prospektive kohortestudie er designet til at adressere disse mål uden at ændre standardpleje. Ved at indsamle klinisk-patologiske og overlevelsesdata prospektivt, vil den give robust evidens for integrationen af HGP i en multivariabel prognostisk model, der er i stand til at stratificere kirurgiske kandidater og vejlede individualiserede behandlingsstrategier.