Integração dos Padrões de Crescimento Histológico Peritoneal na Tomada de Decisão Pré-operatória para Metástases Peritoneais Colorretais

O cancro colorretal (CCR) continua a ser a terceira neoplasia maligna mais frequentemente diagnosticada em todo o mundo e a segunda principal causa de morte relacionada com cancro, com aproximadamente 15% dos doentes a apresentarem metástases hepáticas síncronas (MH) e 7% a apresentarem metástases peritoneais (MP) no momento do diagnóstico. Apesar da ressecção com intenção curativa do tumor primário, 16-20% dos doentes desenvolvem posteriormente MH metacrónicas e até 19% desenvolvem MP no prazo de três anos [1-5].

A cirurgia continua a ser o único tratamento potencialmente curativo para doentes com metástases peritoneais colorretais (MPCC), oferecendo sobrevivência livre de doença (SLD) a longo prazo (>10 anos) num subconjunto de doentes altamente selecionados [6,7]. No entanto, a seleção de candidatos para cirurgia citoredutora (CCR) ± quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (QIPH) continua a ser um desafio e requer um equilíbrio entre o potencial benefício oncológico da citoredução completa e os riscos perioperatórios e a morbilidade pós-operatória [6-8].

Consequentemente, marcadores prognósticos fortes — clínicos, biológicos ou genéticos — são cruciais para refinar a tomada de decisão cirúrgica. Atualmente, os dois determinantes clínicos mais consistentes do resultado são a extensão da doença (Índice de Cancro Peritoneal, ICP) e a completude da citoredução (pontuação CC) [6-8]. Na última década, a seleção cirúrgica tornou-se mais restritiva (por exemplo, o limiar do ICP passou de 25 para 17), e perfis moleculares como as mutações BRAF têm sido associados a maus resultados, podendo orientar contra a cirurgia agressiva em casos selecionados [8,9]. No entanto, estes marcadores são insuficientes para captar totalmente a heterogeneidade inter-indivíduos e não individualizam de forma fiável o benefício cirúrgico [8,9].

Nas metástases hepáticas colorretais (MHCC), o padrão de crescimento histológico (PCH) na interface tumor-fígado emergiu como um biomarcador prognóstico robusto, com o PCH desmoplásico (PCH-d) associado a uma sobrevivência superior em comparação com os padrões de substituição ou de empurramento [10,11]. As diretrizes de consenso internacional padronizaram a pontuação do PCH para as MHCC, permitindo uma avaliação reproduzível e a comparação entre estudos [12]. Grandes coortes multicêntricas também sugerem uma possível modulação do PCH pela quimioterapia sistémica, apoiando o seu valor como marcador da biologia tumoral intrínseca e da resposta ao tratamento [13,14].

Transpondo este conceito para o peritoneu, o nosso grupo identificou dois PCH peritoneais reproduzíveis nas metástases peritoneais colorretais: o padrão de empurramento (PCH-E) e o padrão infiltrante (PCH-I). Em dois estudos monocêntricos, um PCH-E dominante (>50-60% da interface tumor-peritoneu) foi fortemente associado a uma sobrevivência global (SO) e livre de doença prolongada [15,16].

Em conjunto, estes achados apoiam o PCH das MP como um potencial biomarcador histológico para refinar a seleção de doentes para CCR ± QIPH para além dos critérios clínicos e moleculares atuais.

No entanto, os dados existentes derivam exclusivamente de coortes retrospetivas de centro único, sublinhando a necessidade de validação prospetiva para:

Confirmar o valor prognóstico independente do PCH das MP (para a sobrevivência global e livre de doença) na prática clínica contemporânea; Padronizar a colheita de amostras e a avaliação patológica (procedimentos operacionais padrão, revisão central e estudos de reprodutibilidade interobservador); Desenvolver e validar um sistema de pontuação histo-prognóstico que integre o PCH das MP com variáveis clinicopatológicas relevantes, com o objetivo de prever os resultados dos doentes e apoiar a tomada de decisão pré-operatória para a candidatura a CCR ± QIPH.

Este estudo de coorte prospetivo foi concebido para abordar estes objetivos sem modificar os cuidados padrão. Ao recolher dados clinicopatológicos e de sobrevivência de forma prospetiva, fornecerá evidência robusta para a integração do PCH num modelo prognóstico multivariável capaz de estratificar candidatos cirúrgicos e orientar estratégias de tratamento individualizadas.