Integrazione dei Modelli Istologici di Crescita Peritoneale nel Processo Decisionale Preoperatorio per le Metastasi Peritoneali Colorettali

Il cancro del colon-retto (CRC) rimane la terza neoplasia maligna più comunemente diagnosticata a livello mondiale e la seconda causa principale di morte correlata al cancro, con circa il 15% dei pazienti che presenta metastasi epatiche sincrone (LM) e il 7% metastasi peritoneali (PM) al momento della diagnosi. Nonostante la resezione con intento curativo del tumore primario, il 16-20% dei pazienti sviluppa successivamente LM metacrone e fino al 19% sviluppa PM entro tre anni [1-5].

La chirurgia rimane l'unico trattamento potenzialmente curativo per i pazienti con metastasi peritoneali da cancro del colon-retto (CRPM), offrendo una sopravvivenza libera da malattia (DFS) a lungo termine (>10 anni) in un sottogruppo di pazienti altamente selezionati [6,7]. Tuttavia, la selezione dei candidati per la chirurgia citoriduttiva (CRS) ± chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC) rimane impegnativa e richiede di bilanciare il potenziale beneficio oncologico della citoriduzione completa contro i rischi perioperatori e la morbilità postoperatoria [6-8].

Di conseguenza, marcatori prognostici forti – clinici, biologici o genetici – sono cruciali per affinare il processo decisionale chirurgico. Attualmente, i due determinanti clinici più consistenti dell'esito sono l'estensione della malattia (Indice di Cancro Peritoneale, PCI) e la completezza della citoriduzione (punteggio CC) [6-8]. Nell'ultimo decennio, la selezione chirurgica è diventata più restrittiva (ad esempio, la soglia PCI è passata da 25 a 17), e i profili molecolari come le mutazioni BRAF sono stati associati a esiti sfavorevoli, potenzialmente orientando contro la chirurgia aggressiva in casi selezionati [8,9]. Tuttavia, questi marcatori sono insufficienti per cogliere appieno l'eterogeneità inter-paziente e non permettono di individualizzare in modo affidabile il beneficio chirurgico [8,9].

Nelle metastasi epatiche da cancro del colon-retto (CRLM), il pattern di crescita istologico (HGP) all'interfaccia tumore-fegato è emerso come un robusto biomarcatore prognostico, con l'HGP desmoplastico (d-HGP) associato a una sopravvivenza superiore rispetto ai pattern di sostituzione o di spinta [10,11]. Linee guida di consenso internazionale hanno standardizzato la valutazione dell'HGP per le CRLM, consentendo una valutazione riproducibile e il confronto tra studi [12]. Grandi coorti multicentriche suggeriscono anche una possibile modulazione dell'HGP da parte della chemioterapia sistemica, supportandone il valore come marcatore della biologia tumorale intrinseca e della risposta al trattamento [13,14].

Trasponendo questo concetto al peritoneo, il nostro gruppo ha identificato due HGP peritoneali riproducibili nelle metastasi peritoneali da cancro del colon-retto: il pattern di spinta (P-HGP) e il pattern infiltrante (I-HGP). In due studi monocentrici, un P-HGP dominante (>50-60% dell'interfaccia tumore-peritoneo) è stato fortemente associato a una sopravvivenza libera da malattia e una sopravvivenza globale (OS) prolungate [15,16].

Nel complesso, questi risultati supportano l'HGP delle PM come potenziale biomarcatore istologico per affinare la selezione dei pazienti per CRS ± HIPEC oltre gli attuali criteri clinici e molecolari.

Tuttavia, i dati esistenti derivano esclusivamente da coorti retrospettive monocentriche, sottolineando la necessità di una validazione prospettica per:

Confermare il valore prognostico indipendente dell'HGP delle PM (per la sopravvivenza globale e libera da malattia) nella pratica clinica contemporanea; Standardizzare il campionamento e la valutazione patologica (procedure operative standard, revisione centrale e studi di riproducibilità interosservatore); Sviluppare e validare un sistema di punteggio istoprognostico che integri l'HGP delle PM con variabili clinicopatologiche rilevanti, mirato a prevedere gli esiti dei pazienti e a supportare il processo decisionale preoperatorio per la candidatura a CRS ± HIPEC.

Questo studio di coorte prospettico è progettato per affrontare questi obiettivi senza modificare le cure standard. Raccogliendo prospetticamente dati clinicopatologici e di sopravvivenza, fornirà prove solide per l'integrazione dell'HGP in un modello prognostico multivariabile in grado di stratificare i candidati chirurgici e di guidare strategie di trattamento individualizzate.