El efecto de la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias sobre la presión arterial en pacientes con apnea obstructiva del sueño con somnolencia frente a sin somnolencia (ANDANTE-REDS)

Introducción

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es uno de los tipos de enfermedades no transmisibles más comunes, afecta a aproximadamente 1000 millones de personas en todo el mundo. Si no se trata, provoca apneas e hipopneas que fragmentan el sueño, con frecuentes despertares del sueño e hipoxia intermitente asociada con un aumento del trabajo respiratorio. Frecuentemente, conduce a somnolencia diurna excesiva, medida subjetivamente mediante la Escala de Somnolencia de Epworth, u objetivamente, mediante la prueba de latencia múltiple del sueño (PLMS) o la prueba de mantenimiento de la vigilia (PMV). La AOS puede llevar a un tono simpático elevado sostenido por la noche, que a largo plazo puede afectar el riesgo cardiovascular.

Con un tratamiento primario de las vías respiratorias optimizado, se reanuda la respiración normal por la noche y los pacientes experimentan una restauración de la arquitectura normal del sueño, con poca o ninguna fragmentación adicional del sueño debido a la alteración subyacente de la respiración durante el sueño. Los síntomas diurnos y la calidad de vida suelen mejorar con el tratamiento primario de las vías respiratorias, y siguen los riesgos cardiovasculares a largo plazo.

Los datos de la colaboración ANDANTE han demostrado recientemente que el efecto del tratamiento primario de permeabilidad de las vías respiratorias en pacientes con apnea obstructiva del sueño sobre el control de la presión arterial difiere según si los pacientes con AOS tienen presión arterial normal, hipertensión controlada o no controlada. Además, la alta prevalencia de AOS en la población general, frecuentemente diagnosticada al azar (por ejemplo, cribado antes de una cirugía electiva) en pacientes por lo demás asintomáticos, plantea la pregunta de si los síntomas, como la somnolencia, que están asociados con el síndrome predicen resultados en el sistema cardiovascular.

Existen implicaciones clínicamente relevantes en quién debe y quién no debe ser tratado por AOS, particularmente en la cohorte de pacientes con AOS leve/moderada y asintomáticos, como se discutió recientemente en la clasificación de Baveno y la clasificación de Baveno modificada. Además, una proporción de pacientes con AOS que son adherentes a la terapia primaria de las vías respiratorias permanecen sintomáticos, medidos por la Escala de Somnolencia de Epworth, un fenómeno que se ha etiquetado como somnolencia diurna excesiva residual. El riesgo cardiovascular asociado con pacientes que están excesivamente somnolientos al inicio y que permanecen así, no está claro.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que cualquier efecto terapéutico primario de las vías respiratorias en el sistema cardiovascular, medido por la presión arterial, en pacientes con AOS diferirá dependiendo de si los sujetos están excesivamente somnolientos, o permanecen así cuando son tratados.

Hipótesis

1. Respuestas de la presión arterial en consulta (PAS, PAD) a la CPAP en pacientes con AOS que están excesivamente somnolientos (ESS>10) al inicio frente a pacientes no somnolientos al inicio.
2. Datos de PA de 24 horas (PAS, PAD, dipping, nocturna y diurna) en pacientes somnolientos en respuesta a la CPAP frente a pacientes no somnolientos.
3. La adherencia al tratamiento en pacientes somnolientos puede ser diferente a la de pacientes no somnolientos y los efectos observados se ajustarán en un análisis secundario según los datos de adherencia disponibles y el tiempo de seguimiento.

Los investigadores esperaban que el conjunto de datos de ANDANTE pudiera usarse para abordar la pregunta clínicamente relevante de si la terapia primaria de las vías respiratorias de pacientes somnolientos/no somnolientos con AOS proporciona beneficios para los riesgos cardiovasculares a largo plazo asociados, medidos por los valores de presión arterial y la modulación de 24h (dipping vs no dipping). Estas preguntas forman un aspecto esencial al discutir las opciones terapéuticas con pacientes en el departamento de sueño, particularmente en pacientes asintomáticos con AOS leve/moderada.

Métodos El propósito de este estudio fue analizar retrospectivamente la base de datos ANDANTE utilizando los datos individuales del paciente (IPD) del metaanálisis publicado recientemente utilizando la base de datos ANDANTE, cuyos detalles se han publicado en otro lugar (Pengo M et al, European Respiratory Journal 2025). El estudio fue aprobado por el comité de ética del King's College London (17/12/2025; MRA-25/26-53856) y, tras revisión por pares, por el comité científico de la colaboración ANDANTE (Fecha de solicitud: 17/12/2024).

Los investigadores buscaron investigar el conjunto de datos estratificando a los pacientes según la somnolencia excesiva, definida como una puntuación en la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) mayor de 10 puntos (a) al inicio, y (b) en el seguimiento.

Plan de Análisis Estadístico Gestión de datos

Este estudio analizará retrospectivamente la base de datos ANDANTE utilizando datos individuales del paciente (IPD) del metaanálisis previamente publicado (Pengo M et al, European Respiratory Journal 2025). Como primer paso, estratificaremos a los pacientes según la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) tanto al inicio como en el seguimiento, considerando un umbral de 10 puntos. A partir de esta estratificación, crearemos múltiples grupos de estudio a partir de los cuales evaluaremos nuestros resultados primarios y secundarios:

1. Pacientes excesivamente somnolientos al inicio (ESS >10).

2. Pacientes no somnolientos al inicio (ESS ≤10).

   1. Pacientes con somnolencia residual (ESS mantenido >10 en el seguimiento).
   2. Pacientes con somnolencia mejorada (ESS reducido a ≤10). Las respuestas de la presión arterial se describen como medición de la presión arterial en consulta, PA de 24h, PAS y PAD diurna/nocturna, y mediciones de dipping nocturno en el seguimiento.

Resultado Primario El efecto de la clasificación de somnolencia al inicio (ESS > o ≤ 10) sobre la respuesta de la presión arterial al tratamiento con CPAP en pacientes con AOS (grupos 1 vs 2).

Resultados Secundarios I) El efecto de la somnolencia residual frente a la mejoría de la somnolencia sobre la respuesta de la presión arterial al tratamiento con CPAP en pacientes con AOS (grupos a vs b).

II) Diferencia en los niveles de adherencia (medida por el uso diario promedio en el seguimiento) entre pacientes somnolientos y no somnolientos al inicio y en el seguimiento (grupos 1 vs 2, y a vs b).

III) Efecto de la adherencia en las respuestas al tratamiento (grupos 1 vs 2, y a vs b).

Enfoque Analítico

1. Modelos lineales mixtos, prediciendo las mediciones de presión arterial en el seguimiento (variables dependientes) por los grupos descritos anteriormente (clasificaciones ESS), considerando las mediciones de presión arterial al inicio y la adherencia a la CPAP como covariable, efectos fijos.

1. Se calculará un conjunto de modelos para evaluar los efectos de las clasificaciones al inicio (grupos 1 vs 2) y otro conjunto para evaluar las diferencias en las clasificaciones en el seguimiento (grupos a vs b).
2. Estos modelos tendrán en cuenta varios efectos aleatorios en el tiempo hasta el seguimiento, el centro de tratamiento, la edad, el género, el índice de masa corporal y las comorbilidades.

Informe Estadístico

1. Las distribuciones de datos al inicio y en el seguimiento se presentarán como media (desviación estándar) para datos distribuidos normalmente y mediana (rango intercuartílico) para datos no distribuidos normalmente.
2. Los resultados principales se presentarán como la diferencia en las mediciones de presión arterial en el seguimiento entre grupos, teniendo en cuenta las mediciones al inicio, la adherencia y los efectos aleatorios. Los efectos de adherencia se describirán como su coeficiente de interacción con la agrupación en la predicción.

Las diferencias se describirán como intervalos de confianza del 95% y la significancia definida como p<0.05.