Vacunación contra el VRS para Reducir las Exacerbaciones Recurrentes de la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las enfermedades respiratorias crónicas más prevalentes en todo el mundo y una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Las estimaciones globales sugieren 212,3 millones de casos prevalentes de EPOC y 3,3 millones de muertes por EPOC a nivel mundial en 2019. Es la cuarta causa principal de muerte en todo el mundo en 2021. En Hong Kong, la EPOC contribuye significativamente a la morbilidad respiratoria, representando entre 20.000 y 23.000 ingresos hospitalarios anuales entre 2006 y 2014 en Hong Kong.

La exacerbación aguda de la EPOC (EA-EPOC) representa el evento adverso más importante en la historia natural de la EPOC. Las exacerbaciones causan deterioro agudo de la función pulmonar, recuperación prolongada, deterioro de la calidad de vida, eventos cardiovasculares y aumento de la mortalidad. Las exacerbaciones recurrentes aceleran el declive de la función pulmonar y definen el fenotipo de "exacerbador frecuente", que persiste en el tiempo y predice peores resultados. El historial previo de exacerbaciones es el predictor más fuerte de eventos futuros y constituye la base de la estratificación de riesgo GOLD. Por lo tanto, prevenir la EA-EPOC es fundamental tanto para el pronóstico individual como para la sostenibilidad de la atención sanitaria.

A pesar del tratamiento dirigido por las guías, la EA-EPOC ocurre en 0,5-3,5 eventos/paciente/año. Las infecciones respiratorias desencadenan alrededor del 50-80% de las exacerbaciones. Los virus respiratorios predominan en hasta el 40% de los eventos, especialmente en las exacerbaciones hospitalizadas y agrupadas en invierno. Los patógenos comunes incluyen rinovirus/enterovirus (17,3%), influenza (7,4%), VRS (virus respiratorio sincitial, 5,3%) y coronavirus (3,1%). La EA-EPOC asociada con infección viral muestra mayor inflamación sistémica y cursos más graves en comparación con los eventos no infecciosos.

Las cohortes comunitarias de EPOC informan VRS en el 8,7% de los eventos ambulatorios durante múltiples estaciones, con la serología detectando el doble de casos que la PCR sola. Las series hospitalarias muestran un impacto aún mayor en pacientes mayores con EPOC, donde el VRS típicamente causa enfermedad del tracto respiratorio inferior y EA-EPOC en lugar de infección del tracto respiratorio superior. La EA-EPOC asociada a VRS se asocia con peores resultados que otros desencadenantes virales, incluida la influenza. Las revisiones sistemáticas confirman una prevalencia de EPOC del 30,8% entre los pacientes hospitalizados con VRS, con ≥83,0% de los casos de EPOC infectados por VRS presentándose como exacerbaciones. Los adultos con EPOC tenían más probabilidades de ser hospitalizados tras la infección por VRS que aquellos sin estas condiciones, con una razón de incidencia ajustada de hospitalización de 9,6-9,7 para la EPOC. Las tasas de letalidad oscilan entre el 2,8-17,8% en los estudios.

No existen antivirales aprobados contra el VRS para adultos. El manejo de la EA-EPOC asociada a VRS, por lo tanto, sigue siendo de soporte e indistinguible del manejo de las exacerbaciones no relacionadas con VRS, dependiendo de broncodilatadores, corticosteroides sistémicos, antibióticos cuando estén indicados y soporte ventilatorio. En este contexto, la prevención es la estrategia más prometedora para reducir la carga de enfermedad relacionada con el VRS. Los recientes ensayos históricos publicados en 2023 demostraron que las vacunas contra el VRS reducen la enfermedad del tracto respiratorio inferior (LRTD) en un 80-90% en la primera temporada de VRS, y mantienen una reducción del 60 al 80% durante dos o tres temporadas de VRS. Estos ensayos fundamentales incluyeron adultos con enfermedades pulmonares crónicas, incluida la EPOC, y los análisis de subgrupos sugieren que la eficacia de la vacuna contra la LRTD relacionada con el VRS se conserva en estos grupos de alto riesgo. Reflejando estos datos, el comité de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva (GOLD) y varios organismos consultivos nacionales (por ejemplo, US ACIP, UK NHS) ahora recomiendan la vacunación contra el VRS para adultos con enfermedad pulmonar crónica, incluida la EPOC. Sin embargo, los pacientes con EPOC han estado subrepresentados en las poblaciones de los ensayos de fase 3 (5-9%), y estos ensayos fundamentales midieron la LRTD por VRS, no la EA-EPOC. No existe evidencia directa de que la vacunación contra el VRS reduzca la carga de EA-EPOC, a pesar de la plausibilidad biológica.

La situación contrasta con la base de evidencia más madura para la vacunación contra la influenza y neumocócica en la EPOC. Solo unos pocos estudios han evaluado las exacerbaciones. Una revisión sistemática mostró que la vacunación contra la influenza reduce la EA-EPOC en un 36% y las hospitalizaciones en un 49%, principalmente al prevenir exacerbaciones tardías y enfermedad tipo influenza. La vacunación neumocócica reduce el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad (OR 0,62) y EA-EPOC (OR 0,60), aunque no hay evidencia que indique que la vacunación redujo el riesgo de neumonía neumocócica confirmada, que fue un evento relativamente raro. Por lo tanto, los beneficios en EA-EPOC superan las reducciones específicas del patógeno, lo que sugiere que las vacunas atenúan una carga más amplia de infección respiratoria o inflamación que desencadena exacerbaciones. Por analogía, la vacunación contra el VRS puede reducir la EA-EPOC por todas las causas al prevenir la LRTD por VRS, eventos bacterianos secundarios y la amplificación inflamatoria. Ningún ensayo ha probado esta hipótesis, particularmente en exacerbadores frecuentes que generan la mayor parte de los costos sanitarios.

Las recomendaciones de política para la vacunación contra el VRS en la EPOC actualmente se extrapolan de la eficacia general de la vacuna contra la LRTD por VRS y de la reconocida alta carga de enfermedad por VRS en la EPOC, en lugar de datos directos que demuestren una reducción en las tasas de EA-EPOC. Para los pagadores y los paneles de guías, particularmente en sistemas de salud como el de Hong Kong, donde la vacunación contra el VRS no está subsidiada y debe ser autofinanciada, datos sólidos sobre la reducción de EA-EPOC, la utilización hospitalaria y la seguridad en poblaciones reales con EPOC fortalecerían enormemente el caso para priorizar la vacunación contra el VRS en este grupo.

Proponemos un ensayo pragmático en exacerbadores frecuentes de EPOC (≥2 EA-EPOC moderadas o ≥1 grave en el año anterior) para probar si la vacunación contra el VRS y el tratamiento estándar (SOC) reduce la EA-EPOC moderada-grave por todas las causas versus SOC durante 12 meses. Nos dirigimos a pacientes con EA-EPOC reciente y un alto riesgo basal de exacerbaciones futuras, en quienes cualquier efecto preventivo de la vacunación contra el VRS tiene más probabilidades de traducirse en reducciones clínicamente significativas de eventos y hospitalizaciones. Hipótesis: la vacunación contra el VRS, cuando se añade al tratamiento de la EPOC dirigido por guías (SOC) en exacerbadores frecuentes, reducirá la tasa de EA-EPOC moderada a grave por todas las causas durante un año en comparación con SOC sin vacunación contra el VRS.