재발성 만성폐쇄성폐질환 급성악화를 줄이기 위한 RSV 백신

만성 폐쇄성 폐질환(COPD)은 전 세계적으로 가장 흔한 만성 호흡기 질환 중 하나로, 이환율과 사망률의 주요 원인입니다. 전 세계적 추정에 따르면 2019년 COPD 유병 사례는 2억 1230만 건, COPD로 인한 사망은 330만 건에 달했습니다. 이는 2021년 전 세계 사망 원인 4위입니다. 홍콩에서는 COPD가 호흡기 이환율에 상당히 기여하며, 2006년부터 2014년까지 홍콩에서 연간 20,000~23,000건의 입원을 차지했습니다.

COPD 급성 악화(AECOPD)는 COPD 자연 경과에서 가장 중요한 부작용 사건을 나타냅니다. 악화는 급성 폐 기능 악화, 회복 지연, 삶의 질 저하, 심혈관 사건 및 사망률 증가를 초래합니다. 반복적인 악화는 폐 기능 저하를 가속화하고 시간이 지남에 따라 지속되고 더 나쁜 결과를 예측하는 "빈번한 악화자" 표현형을 정의합니다. 이전 악화 이력은 미래 사건의 가장 강력한 예측 인자이며 GOLD 위험 계층화의 기초를 형성합니다. 따라서 AECOPD 예방은 개인 예후와 의료 지속 가능성 모두에 중요합니다.

지침에 따른 치료에도 불구하고 AECOPD는 환자당 연간 0.5~3.5건 발생합니다. 호흡기 감염은 약 50~80%의 악화를 유발합니다. 호흡기 바이러스는 특히 입원 및 겨울철 집중 악화에서 최대 40%의 사건에서 우세합니다. 일반적인 병원체로는 리노바이러스/엔테로바이러스(17.3%), 인플루엔자(7.4%), RSV(호흡기 세포융합 바이러스, 5.3%), 코로나바이러스(3.1%)가 포함됩니다. 바이러스 감염과 관련된 AECOPD는 비감염성 사건에 비해 더 큰 전신 염증과 더 심각한 경과를 보입니다.

지역사회 COPD 코호트는 여러 시즌에 걸쳐 외래 환자 사건의 8.7%에서 RSV를 보고하며, 혈청학적 검사는 PCR 단독보다 두 배 많은 사례를 감지합니다. 병원 사례 시리즈는 노인 COPD 환자에서 더 높은 영향을 보여주며, RSV는 일반적으로 상기도 감염보다 하기도 질환 및 AECOPD를 유발합니다. RSV 관련 AECOPD는 인플루엔자를 포함한 다른 바이러스 유발 요인보다 더 나쁜 결과와 관련이 있습니다. 체계적 문헌 고찰은 RSV 입원 환자 중 COPD 유병률이 30.8%이며, RSV 감염 COPD 사례의 ≥83.0%가 악화로 나타남을 확인합니다. COPD가 있는 성인은 이러한 상태가 없는 사람들보다 RSV 감염 후 입원할 가능성이 더 높았으며, COPD에 대한 조정된 입원 발생률 비율은 9.6-9.7이었습니다. 연구에 따른 사례 사망률 범위는 2.8-17.8%입니다.

성인용 승인된 RSV 항바이러스제는 존재하지 않습니다. 따라서 RSV 관련 AECOPD의 관리는 비RSV 악화 관리와 구별되지 않는 지지적 치료로 유지되며, 기관지확장제, 전신 코르티코스테로이드, 적응증 시 항생제 및 호흡 지원에 의존합니다. 이러한 맥락에서 예방은 RSV 관련 질병 부담을 줄이기 위한 가장 유망한 전략입니다. 2023년에 발표된 최근 획기적인 시험은 RSV 백신이 첫 번째 RSV 시즌에 하기도 질환(LRTD)을 80-90% 감소시키고, 2~3 RSV 시즌 동안 60~80%를 유지함을 입증했습니다. 이러한 핵심 시험에는 COPD를 포함한 만성 폐질환 성인이 포함되었으며, 하위 그룹 분석은 이러한 고위험 그룹에서 RSV 관련 LRTD에 대한 백신 효능이 유지됨을 시사합니다. 이러한 데이터를 반영하여 Global Initiative for Obstructive Lung Disease(GOLD) 위원회 및 여러 국가 자문 기관(예: 미국 ACIP, 영국 NHS)은 이제 COPD를 포함한 만성 폐질환 성인에 대한 RSV 예방접종을 권장합니다. 그러나 COPD 환자는 3상 시험 인구(5-9%)에서 과소 대표되었으며, 이러한 핵심 시험은 AECOPD가 아닌 RSV-LRTD를 측정했습니다. 생물학적 타당성에도 불구하고 RSV 예방접종이 AECOPD 부담을 줄인다는 직접적 증거는 존재하지 않습니다.

이 상황은 COPD에서 인플루엔자 및 폐렴구균 예방접종에 대한 더 성숙한 증거 기반과 대조됩니다. 악화를 평가한 연구는 소수에 불과합니다. 체계적 문헌 고찰은 인플루엔자 예방접종이 주로 후기 악화 및 인플루엔자 유사 질병을 예방함으로써 AECOPD를 36%, 입원을 49% 감소시킴을 보여주었습니다. 폐렴구균 예방접종은 지역사회 획득 폐렴(OR 0.62) 및 AECOPD(OR 0.60) 위험을 감소시키지만, 예방접종이 확인된 폐렴구균 폐렴 위험을 감소시켰다는 증거는 없었으며, 이는 상대적으로 드문 사건이었습니다. 따라서 AECOPD 이점은 병원체 특이적 감소를 초과하여, 백신이 악화를 유발하는 더 광범위한 호흡기 감염 부담 또는 염증을 완화시킴을 시사합니다. 유추하면, RSV 예방접종은 RSV-LRTD, 이차 세균 사건 및 염증 증폭을 예방함으로써 모든 원인 AECOPD를 감소시킬 수 있습니다. 어떤 시험도 이 가설을 검증하지 않았으며, 특히 대부분의 의료 비용을 발생시키는 빈번한 악화자에서 그렇습니다.

COPD에서 RSV 예방접종에 대한 정책 권장 사항은 현재 AECOPD 비율 감소를 입증하는 직접적 데이터가 아닌, RSV LRTD에 대한 전반적 백신 효능과 COPD에서 인정된 RSV 질병의 높은 부담에서 추론됩니다. 지불자 및 지침 패널, 특히 홍콩과 같이 RSV 예방접종이 보조금을 받지 않고 자비로 부담해야 하는 의료 시스템에서는, 실제 COPD 인구에서 AECOPD 감소, 병원 이용 및 안전성에 대한 강력한 데이터가 이 그룹에서 RSV 예방접종을 우선시하는 근거를 크게 강화할 것입니다.

우리는 빈번한 COPD 악화자(이전 해에 ≥2건의 중등도 또는 ≥1건의 중증 AECOPD)에서 실용적 시험을 제안하여, RSV 예방접종 및 표준 치료(SOC)가 12개월 동안 SOC 대비 모든 원인 중등도-중증 AECOPD를 감소시키는지 테스트합니다. 우리는 최근 AECOPD 이력과 미래 악화에 대한 높은 기초 위험이 있는 환자를 대상으로 하며, 이들에게서 RSV 예방접종의 예방 효과가 가장 임상적으로 의미 있는 사건 및 입원 감소로 전환될 가능성이 높습니다. 우리는 빈번한 악화자에서 지침에 따른 COPD 치료(SOC)에 RSV 예방접종을 추가할 때, RSV 예방접종 없이 SOC만 사용하는 경우보다 1년 동안 모든 원인 중등도-중증 AECOPD 비율을 감소시킬 것이라고 가정합니다.