RSV-rokotus toistuvien AECOPD-episodien vähentämiseksi

Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) on yksi maailmanlaajuisesti yleisimmistä kroonisista hengitystiesairauksista ja merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden aiheuttaja. Maailmanlaajuiset arviot viittaavat 212,3 miljoonaan COPD:n esiintymistapaukseen ja 3,3 miljoonaan COPD:hen liittyvään kuolemaan maailmanlaajuisesti vuonna 2019. Se oli neljänneksi yleisin kuolinsyy maailmanlaajuisesti vuonna 2021. Hongkongissa COPD vaikuttaa merkittävästi hengitystiesairauksien sairastuvuuteen, aiheuttaen vuosittain 20 000–23 000 sairaalahoitojaksoa Hongkongissa vuosina 2006–2014.

COPD:n akuutti puhkeaminen (AECOPD) edustaa tärkeintä haittatapahtumaa COPD:n luonnollisessa kehityksessä. Puhkeamiset aiheuttavat akuutin keuhkotoiminnan heikkenemisen, pitkittynyttä toipumista, elämänlaadun heikentymistä, sydän- ja verisuonitapahtumia sekä lisääntyvää kuolleisuutta. Toistuvat puhkeamiset kiihdyttävät keuhkotoiminnan heikkenemistä ja määrittelevät "usein puhkeavan" fenotyypin, joka jatkuu ajan myötä ja ennustaa huonompia lopputuloksia. Aikaisempi puhkeamishistoria on vahvin tulevien tapahtumien ennustaja ja muodostaa GOLD-riskin arvioinnin perustan. AECOPD:n ehkäiseminen on siksi ratkaisevan tärkeää sekä yksilön ennusteelle että terveydenhuollon kestävyydelle.

Ohjeistusten mukaisesta hoidosta huolimatta AECOPD esiintyy 0,5–3,5 tapahtumaa/potilas/vuosi. Hengitystieinfektiot laukaisevat noin 50–80 % puhkeamista. Hengitystievirukset ovat vallitsevia jopa 40 %:ssa tapahtumista, erityisesti sairaalahoidossa olevissa ja talvella keskittyvissä puhkeamisissa. Yleisiä patogeeneja ovat rinovirus/enterovirus (17,3 %), influenssa (7,4 %), RSV (respiratorinen synsytiavirus, 5,3 %) ja koronavirukset (3,1 %). Virusinfektioon liittyvä AECOPD osoittaa suurempaa systeemistä tulehdusta ja vakavampaa kulku verrattuna ei-infektiivisiin tapahtumiin.

Yhteisön COPD-kohortit raportoivat RSV:n 8,7 %:ssa avohoitotapahtumista useiden kausien aikana, serologian havaitsessa kaksi kertaa niin monta tapausta kuin pelkkä PCR. Sairaalasarjat osoittavat vieläkin suuremman vaikutuksen vanhemmissa COPD-potilaissa, joissa RSV tyypillisesti aiheuttaa alempaa hengitystiesairautta ja AECOPD:tä pikemminkin kuin ylempää hengitystietulehdusta. RSV:hen liittyvä AECOPD on yhteydessä huonompiin lopputuloksiin kuin muut virukset, mukaan lukien influenssa. Systemaattiset katsaukset vahvistavat COPD:n esiintyvyyden olevan 30,8 % RSV-sairaalahoitopotilaista, ja ≥83,0 % RSV-tartunnan saaneista COPD-tapauksista esiintyy puhkeamina. Aikuiset, joilla on COPD, todennäköisemmin joutuvat sairaalahoitoon RSV-infektion jälkeen kuin ne, joilla ei ole näitä sairauksia, säädetty sairaalahoitoon joutumisen ilmaantuvuussuhde oli 9,6–9,7 COPD:lle. Tapauskuolleisuus vaihtelee 2,8–17,8 % tutkimuksista riippuen.

Ei ole hyväksyttyjä RSV-viruslääkkeitä aikuisille. RSV:hen liittyvän AECOPD:n hoito pysyykin tukevana ja erottamattomana ei-RSV-puhkeamisen hoidosta, nojaten bronkodilataattoreihin, systeemisiin kortikosteroideihin, tarvittaessa antibiootteihin ja hengitystukeen. Tässä yhteydessä ehkäisy on lupaavin strategia vähentää RSV:hen liittyvää sairastavuutta. Viimeaikaiset merkittävät kokeet, jotka julkaistiin vuonna 2023, osoittivat, että RSV-rokotteet vähentävät alempaa hengitystiesairautta (LRTD) 80–90 %:lla ensimmäisellä RSV-kaudella ja ylläpitivät 60–80 %:n vähennystä kahden–kolmen RSV-kauden ajan. Nämä keskeiset kokeet sisälsivät aikuisia, joilla on kroonisia keuhkosairauksia, mukaan lukien COPD, ja alaryhmäanalyysit viittaavat siihen, että rokote tehokkuus RSV:hen liittyvää LRTD:tä vastaan säilyy näissä korkean riskin ryhmissä. Heijastaen näitä tietoja, Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) -komitea ja useat kansalliset neuvonantojärjestöt (esim. US ACIP, UK NHS) suosittelevat nyt RSV-rokotusta aikuisille, joilla on krooninen keuhkosairaus, mukaan lukien COPD. Kuitenkin COPD-potilaat ovat olleet aliedustettuja vaiheen 3 koejoukossa (5–9 %), ja nämä keskeiset kokeet mittasivat RSV-LRTD:tä, ei AECOPD:tä. Ei ole suoraa näyttöä siitä, että RSV-rokotus vähentäisi AECOPD:n taakkaa, biologisesta uskottavuudesta huolimatta.

Tilanne on ristiriidassa kypsemmän näyttöaineiston kanssa influenssa- ja pneumokokkirokotuksille COPD:ssa. Vain muutamat tutkimukset ovat arvioineet puhkeamisia. Systemaattinen katsaus osoitti, että influenssarokotus vähentää AECOPD:tä 36 %:lla ja sairaalahoitojaksoja 49 %:lla, pääasiassa estämällä myöhäisiä puhkeamisia ja influenssan kaltaista sairautta. Pneumokokkirokotus vähentää yhteisössä hankitun keuhkokuumeen riskiä (OR 0,62) ja AECOPD:tä (OR 0,60), vaikka ei ole näyttöä siitä, että rokotus vähentäisi varmistetun pneumokokkikeuhkokuumeen riskiä, joka oli suhteellisen harvinainen tapahtuma. Siksi AECOPD:n hyödyt ylittävät patogeenikohtaiset vähennykset, mikä viittaa siihen, että rokotteet lieventävät laajempaa hengitystieinfektiotaakkaa tai tulehdusta, joka laukaisee puhkeamisia. Analogisesti RSV-rokotus saattaa vähentää kaikkien syiden AECOPD:tä estämällä RSV-LRTD:n, toissijaisia bakteeritapahtumia ja tulehduksen vahvistumista. Yksikään koe ei ole testannut tätä hypoteesia, erityisesti usein puhkeavissa potilaissa, jotka aiheuttavat suurimman osan terveydenhuoltokustannuksista.

Käytännön suositukset RSV-rokotukselle COPD:ssa perustuvat tällä hetkellä ekstrapolaatioon yleisestä rokote tehokkuudesta RSV-LRTD:tä vastaan ja tunnistetusta korkeasta RSV-sairastavuudesta COPD:ssa pikemminkin kuin suorista tiedoista, jotka osoittaisivat AECOPD-vauhdin vähenemisen. Maksajille ja ohjeistuspaneelille, erityisesti terveysjärjestelmissä kuten Hongkongissa, jossa RSV-rokotusta ei tueta ja se on itse maksettava, vankka data AECOPD:n vähenemisestä, sairaalakäytöstä ja turvallisuudesta todellisessa COPD-väestössä vahvistaisi suuresti tapausta RSV-rokotuksen priorisoinnille tässä ryhmässä.

Ehdotamme käytännön kokeilua usein puhkeaville COPD-potilaille (≥2 keskivaikeaa tai ≥1 vakavaa AECOPD:tä edellisenä vuonna) testataksemme, vähentääkö RSV-rokotus ja standardihoito (SOC) kaikkien syiden keskivaikeaa–vakavaa AECOPD:tä verrattuna pelkkään SOC:hen 12 kuukauden aikana. Tavoittelemme potilaita, joilla on äskettäinen AECOPD ja korkea perusriski tuleville puhkeamisille, joilla RSV-rokotuksen ehkäisevä vaikutus todennäköisimmin johtaa kliinisesti merkittäviin vähennyksiin tapahtumissa ja sairaalahoitojaksoissa. Oletamme, että RSV-rokotus, kun se lisätään ohjeistusten mukaisiin COPD-hoitoihin (SOC) usein puhkeaville potilaille, vähentää kaikkien syiden keskivaikean–vakavan AECOPD:n vauhtia vuoden aikana verrattuna SOC:hen ilman RSV-rokotusta.