Vaccinazione RSV per ridurre le riacutizzazioni ricorrenti di BPCO

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una delle malattie respiratorie croniche più diffuse a livello mondiale e una delle principali cause di morbilità e mortalità. Le stime globali indicano 212,3 milioni di casi prevalenti di BPCO e 3,3 milioni di decessi dovuti alla BPCO a livello globale nel 2019. È la quarta causa di morte a livello mondiale nel 2021. A Hong Kong, la BPCO contribuisce significativamente alla morbilità respiratoria, rappresentando tra il 2006 e il 2014 un numero annuo di ricoveri ospedalieri compreso tra 20.000 e 23.000.

La riacutizzazione acuta della BPCO (AECOPD) rappresenta l'evento avverso più importante nella storia naturale della BPCO. Le riacutizzazioni causano un deterioramento acuto della funzionalità polmonare, un recupero prolungato, una compromissione della qualità della vita, eventi cardiovascolari e un aumento della mortalità. Le riacutizzazioni ricorrenti accelerano il declino della funzionalità polmonare e definiscono il fenotipo del "frequente riacutizzatore", che persiste nel tempo e predice esiti peggiori. La storia di precedenti riacutizzazioni è il predittore più forte di eventi futuri e costituisce la base della stratificazione del rischio GOLD. La prevenzione dell'AECOPD è quindi fondamentale sia per la prognosi individuale che per la sostenibilità del sistema sanitario.

Nonostante la terapia guidata dalle linee guida, l'AECOPD si verifica in 0,5-3,5 eventi/paziente/anno. Le infezioni respiratorie scatenano circa il 50-80% delle riacutizzazioni. I virus respiratori predominano fino al 40% degli eventi, in particolare per le riacutizzazioni che richiedono ospedalizzazione e quelle che si concentrano in inverno. I patogeni comuni includono rinovirus/enterovirus (17,3%), influenza (7,4%), RSV (virus respiratorio sinciziale, 5,3%) e coronavirus (3,1%). L'AECOPD associata a infezione virale mostra una maggiore infiammazione sistemica e decorsi più gravi rispetto agli eventi non infettivi.

Le coorti comunitarie di BPCO riportano l'RSV nell'8,7% degli eventi ambulatoriali su più stagioni, con la sierologia che rileva il doppio dei casi rispetto alla sola PCR. Le serie ospedaliere mostrano un impatto ancora maggiore nei pazienti anziani con BPCO, dove l'RSV tipicamente causa malattie delle basse vie respiratorie e AECOPD piuttosto che infezioni delle alte vie respiratorie. L'AECOPD associata a RSV è associata a esiti peggiori rispetto ad altri fattori scatenanti virali, inclusa l'influenza. Le revisioni sistematiche confermano una prevalenza di BPCO del 30,8% tra i pazienti ricoverati con RSV, con ≥83,0% dei casi di BPCO infetti da RSV che si presentano come riacutizzazioni. Gli adulti con BPCO avevano maggiori probabilità di essere ricoverati in seguito a infezione da RSV rispetto a quelli senza queste condizioni, con un rapporto del tasso di incidenza aggiustato per il ricovero di 9,6-9,7 per la BPCO. I tassi di letalità variano dal 2,8% al 17,8% tra gli studi.

Non esistono antivirali approvati per l'RSV per gli adulti. La gestione dell'AECOPD associata a RSV rimane quindi di supporto e indistinguibile dalla gestione delle riacutizzazioni non da RSV, basandosi su broncodilatatori, corticosteroidi sistemici, antibiotici quando indicato e supporto ventilatorio. In questo contesto, la prevenzione è la strategia più promettente per ridurre il carico di malattia correlato all'RSV. Recenti studi fondamentali pubblicati nel 2023 hanno dimostrato che i vaccini per l'RSV riducono le malattie delle basse vie respiratorie (LRTD) dell'80-90% nella prima stagione dell'RSV, e mantengono una riduzione del 60-80% nel corso di due o tre stagioni dell'RSV. Questi studi fondamentali includevano adulti con malattie polmonari croniche, inclusa la BPCO, e le analisi dei sottogruppi suggeriscono che l'efficacia del vaccino contro la LRTD correlata a RSV è preservata in questi gruppi ad alto rischio. Riflettendo questi dati, il comitato della Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) e diversi organismi consultivi nazionali (ad esempio US ACIP, UK NHS) raccomandano ora la vaccinazione per l'RSV per gli adulti con malattie polmonari croniche, inclusa la BPCO. Tuttavia, i pazienti con BPCO sono stati sottorappresentati nelle popolazioni degli studi di fase 3 (5-9%), e questi studi fondamentali misuravano la RSV-LRTD, non l'AECOPD. Non esistono prove dirette che la vaccinazione per l'RSV riduca il carico di AECOPD, nonostante la plausibilità biologica.

La situazione contrasta con la base di prove più matura per la vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica nella BPCO. Solo pochi studi hanno valutato le riacutizzazioni. Una revisione sistematica ha mostrato che la vaccinazione antinfluenzale riduce l'AECOPD del 36% e i ricoveri del 49%, principalmente prevenendo le riacutizzazioni tardive e le sindromi simil-influenzali. La vaccinazione antipneumococcica riduce il rischio di polmonite acquisita in comunità (OR 0,62) e di AECOPD (OR 0,60), sebbene non ci siano prove che la vaccinazione riduca il rischio di polmonite pneumococcica confermata, che era un evento relativamente raro. Pertanto, i benefici sull'AECOPD superano le riduzioni specifiche per patogeno, suggerendo che i vaccini attenuano un carico più ampio di infezioni respiratorie o l'infiammazione che scatena le riacutizzazioni. Per analogia, la vaccinazione per l'RSV potrebbe ridurre l'AECOPD da tutte le cause prevenendo la RSV-LRTD, eventi batterici secondari e l'amplificazione infiammatoria. Nessuno studio ha testato questa ipotesi, in particolare nei frequenti riacutizzatori che sostengono la maggior parte dei costi sanitari.

Le raccomandazioni politiche per la vaccinazione per l'RSV nella BPCO sono attualmente estrapolate dall'efficacia complessiva del vaccino contro la RSV LRTD e dall'alto carico riconosciuto della malattia da RSV nella BPCO, piuttosto che da dati diretti che dimostrino una riduzione dei tassi di AECOPD. Per i pagatori e i panel delle linee guida, in particolare in sistemi sanitari come quello di Hong Kong dove la vaccinazione per l'RSV non è sovvenzionata e deve essere autofinanziata, dati robusti sulla riduzione dell'AECOPD, sull'utilizzo ospedaliero e sulla sicurezza in popolazioni reali di BPCO rafforzerebbero notevolmente il caso per dare priorità alla vaccinazione per l'RSV in questo gruppo.

Proponiamo uno studio pragmatico in frequenti riacutizzatori di BPCO (≥2 AECOPD moderate o ≥1 AECOPD grave nell'anno precedente) per testare se la vaccinazione per l'RSV e lo standard di cura (SOC) riducano l'AECOPD moderata-grave da tutte le cause rispetto al SOC in 12 mesi. Miriamo a pazienti con recente AECOPD e un alto rischio basale di future riacutizzazioni, in cui qualsiasi effetto preventivo della vaccinazione per l'RSD è più probabile che si traduca in riduzioni clinicamente significative degli eventi e dei ricoveri. Ipotizziamo che la vaccinazione per l'RSV, quando aggiunta alla terapia della BPCO guidata dalle linee guida (SOC) nei frequenti riacutizzatori, ridurrà il tasso di AECOPD moderata-grave da tutte le cause in un anno rispetto al SOC senza vaccinazione per l'RSV.