RSV očkování ke snížení recidivující exacerbace CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je jednou z nejrozšířenějších chronických respiračních onemocnění na celém světě a přední příčinou nemocnosti a úmrtnosti. Globální odhady naznačují 212,3 milionu prevalenčních případů CHOPN a 3,3 milionu úmrtí v důsledku CHOPN celosvětově v roce 2019. V roce 2021 to byla čtvrtá hlavní příčina úmrtí na celém světě. V Hongkongu CHOPN významně přispívá k respirační nemocnosti, přičemž v letech 2006 až 2014 v Hongkongu představovala ročně 20 000 až 23 000 hospitalizací.

Akutní exacerbace CHOPN (AECOPD) představuje nejdůležitější nežádoucí událost v přirozeném průběhu CHOPN. Exacerbace způsobují akutní zhoršení plicních funkcí, prodlouženou rekonvalescenci, zhoršenou kvalitu života, kardiovaskulární příhody a zvýšenou úmrtnost. Opakované exacerbace urychlují pokles plicních funkcí a definují fenotyp „častého exacerbátora“, který přetrvává v čase a předpovídá horší výsledky. Předchozí anamnéza exacerbací je nejsilnějším prediktorem budoucích událostí a tvoří základ rizikové stratifikace GOLD. Prevence AECOPD je tedy klíčová jak pro individuální prognózu, tak pro udržitelnost zdravotní péče.

Přes léčbu podle směrnic se AECOPD vyskytuje v 0,5–3,5 událostech/pacient/rok. Respirační infekce spouštějí přibližně 50–80 % exacerbací. Respirační viry převažují až v 40 % případů, zejména u hospitalizovaných a v zimě se vyskytujících exacerbací. Mezi běžné patogeny patří rhinovirus/enterovirus (17,3 %), chřipka (7,4 %), RSV (respirační syncytiální virus, 5,3 %) a koronaviry (3,1 %). AECOPD spojená s virovou infekcí vykazuje ve srovnání s neinfekčními událostmi větší systémový zánět a závažnější průběh.

Komunitní kohorty CHOPN uvádějí RSV v 8,7 % případů ambulantních událostí během více sezón, přičemž sérologie detekuje dvakrát více případů než samotná PCR. Nemocniční série ukazují ještě větší dopad u starších pacientů s CHOPN, kde RSV typicky způsobuje onemocnění dolních dýchacích cest a AECOPD spíše než URTI. AECOPD spojená s RSV je spojena s horšími výsledky než jiné virové spouštěče, včetně chřipky. Systematické přehledy potvrzují prevalenci CHOPN 30,8 % mezi hospitalizovanými pacienty s RSV, přičemž ≥83,0 % případů CHOPN infikovaných RSV se projevuje jako exacerbace. Dospělí s CHOPN měli po infekci RSV větší pravděpodobnost hospitalizace než ti bez těchto onemocnění, s upraveným poměrem incidence hospitalizace 9,6–9,7 pro CHOPN. Úmrtnost případů se v různých studiích pohybuje v rozmezí 2,8–17,8 %.

Pro dospělé neexistují schválená antivirotika proti RSV. Léčba AECOPD spojené s RSV tedy zůstává podpůrná a nerozlišitelná od léčby exacerbací bez RSV, spoléhá se na bronchodilatátory, systémové kortikosteroidy, antibiotika, pokud jsou indikována, a ventilační podporu. V tomto kontextu je prevence nejslibnější strategií ke snížení zátěže onemocnění související s RSV. Nedávné přelomové studie publikované v roce 2023 prokázaly, že vakcíny proti RSV snižují onemocnění dolních dýchacích cest (LRTD) o 80–90 % v první sezóně RSV a udržují 60 až 80 % účinnosti po dvě až tři sezóny RSV. Tyto klíčové studie zahrnovaly dospělé s chronickými plicními onemocněními, včetně CHOPN, a podskupinové analýzy naznačují, že účinnost vakcíny proti LRTD související s RSV je zachována u těchto vysoce rizikových skupin. Vzhledem k těmto údajům výbor Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) a několik národních poradních orgánů (např. US ACIP, UK NHS) nyní doporučují očkování proti RSV pro dospělé s chronickým plicním onemocněním, včetně CHOPN. Pacienti s CHOPN však byli v populacích ve 3. fázi klinických studií nedostatečně zastoupeni (5–9 %) a tyto klíčové studie měřily RSV-LRTD, nikoli AECOPD. Navzdory biologické plausibilitě neexistují žádné přímé důkazy, že očkování proti RSV snižuje zátěž AECOPD.

Tato situace kontrastuje s vyspělejší vědeckou základnou pro očkování proti chřipce a pneumokokům u CHOPN. Pouze několik studií vyhodnotilo exacerbace. Systematický přehled ukázal, že očkování proti chřipce snižuje AECOPD o 36 % a hospitalizace o 49 %, především prevencí pozdních exacerbací a onemocnění podobného chřipce. Očkování proti pneumokokům snižuje riziko komunitně získané pneumonie (OR 0,62) a AECOPD (OR 0,60), ačkoli žádné důkazy nenaznačují, že očkování snížilo riziko potvrzené pneumokokové pneumonie, což byla relativně vzácná událost. Proto přínosy AECOPD překračují patogen-specifické snížení, což naznačuje, že vakcíny zmírňují širší zátěž respiračních infekcí nebo zánět, který spouští exacerbace. Analogicky může očkování proti RSV snížit AECOPD ze všech příčin prevencí RSV-LRTD, sekundárních bakteriálních událostí a zánětlivé amplifikace. Žádná studie tuto hypotézu neotestovala, zejména u častých exacerbátorů, kteří pohánějí většinu nákladů na zdravotní péči.

Doporučení politiky pro očkování proti RSV u CHOPN jsou v současnosti extrapolována z celkové účinnosti vakcíny proti RSV LRTD a z uznávané vysoké zátěže onemocnění RSV u CHOPN, spíše než z přímých údajů prokazujících snížení míry AECOPD. Pro plátce a poradní panely, zejména v systémech zdravotní péče, jako je ten v Hongkongu, kde očkování proti RSV není dotováno a musí být hrazeno z vlastních prostředků, by robustní údaje o snížení AECOPD, využití nemocnic a bezpečnosti v reálných populacích CHOPN výrazně posílily argumenty pro upřednostnění očkování proti RSV v této skupině.

Navrhujeme pragmatickou studii u častých exacerbátorů CHOPN (≥2 středně závažné nebo ≥1 závažné AECOPD v předchozím roce), která otestuje, zda očkování proti RSV a standardní péče (SOC) snižuje AECOPD středně závažné až závažné ze všech příčin ve srovnání s SOC po dobu 12 měsíců. Cílíme na pacienty s nedávnou AECOPD a vysokým výchozím rizikem budoucích exacerbací, u kterých se jakýkoli preventivní účinek očkování proti RSV s největší pravděpodobností promítne do klinicky významného snížení událostí a hospitalizací. Předpokládáme, že očkování proti RSV, když je přidáno k léčbě CHOPN podle směrnic (SOC) u častých exacerbátorů, sníží během jednoho roku míru AECOPD středně závažné až závažné ze všech příčin ve srovnání s SOC bez očkování proti RSV.