Szczepienie przeciwko RSV w celu redukcji nawrotów AECOPD

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób układu oddechowego na świecie i wiodącą przyczyną zachorowalności i śmiertelności. Szacunki globalne wskazują na 212,3 miliona przypadków POChP i 3,3 miliona zgonów z powodu POChP na świecie w 2019 roku. Jest to czwarta wiodąca przyczyna zgonów na świecie w 2021 roku. W Hongkongu POChP znacząco przyczynia się do zachorowalności układu oddechowego, odpowiadając za rocznie 20 000 do 23 000 przyjęć do szpitala w latach 2006-2014 w Hongkongu.

Zaostrzenie POChP (AECOPD) stanowi najważniejsze zdarzenie niepożądane w naturalnej historii POChP. Zaostrzenia powodują ostre pogorszenie czynności płuc, przedłużony powrót do zdrowia, upośledzoną jakość życia, zdarzenia sercowo-naczyniowe i zwiększoną śmiertelność. Nawracające zaostrzenia przyspieszają spadek czynności płuc i definiują fenotyp „częstego zaostrzenia”, który utrzymuje się w czasie i przewiduje gorsze wyniki. Wcześniejsza historia zaostrzeń jest najsilniejszym predyktorem przyszłych zdarzeń i stanowi podstawę stratyfikacji ryzyka GOLD. Zapobieganie AECOPD jest zatem kluczowe zarówno dla indywidualnego rokowania, jak i zrównoważonego systemu opieki zdrowotnej.

Pomimo leczenia zgodnego z wytycznymi, AECOPD występuje z częstością 0,5-3,5 zdarzeń/pacjent/rok. Infekcje układu oddechowego wywołują około 50-80% zaostrzeń. Wirusy oddechowe dominują w nawet 40% zdarzeń, zwłaszcza w przypadku zaostrzeń wymagających hospitalizacji i skupiających się zimą. Typowe patogeny obejmują rinowirus/enterowirus (17,3%), grypę (7,4%), RSV (syncytialny wirus oddechowy, 5,3%) i koronawirusy (3,1%). AECOPD związane z infekcją wirusową wykazuje większe ogólnoustrojowe zapalenie i cięższy przebieg w porównaniu ze zdarzeniami nieinfekcyjnymi.

Kohorty POChP w społeczności zgłaszają RSV w 8,7% zdarzeń ambulatoryjnych w ciągu wielu sezonów, przy czym serologia wykrywa dwukrotnie więcej przypadków niż sam PCR. Seria szpitalna pokazuje jeszcze większy wpływ u starszych pacjentów z POChP, gdzie RSV zazwyczaj powoduje chorobę dolnych dróg oddechowych i AECOPD, a nie infekcję górnych dróg oddechowych (URTI). AECOPD związane z RSV wiąże się z gorszymi wynikami niż inne czynniki wirusowe, w tym grypa. Przeglądy systematyczne potwierdzają, że częstość występowania POChP wśród pacjentów hospitalizowanych z RSV wynosi 30,8%, przy czym ≥83,0% przypadków POChP zakażonych RSV prezentuje się jako zaostrzenia. Dorośli z POChP byli bardziej narażeni na hospitalizację po zakażeniu RSV niż osoby bez tych schorzeń, ze skorygowanym współczynnikiem zapadalności hospitalizacji wynoszącym 9,6-9,7 dla POChP. Wskaźniki śmiertelności przypadków wahają się od 2,8% do 17,8% w różnych badaniach.

Nie istnieją zatwierdzone leki przeciwwirusowe przeciwko RSV dla dorosłych. Postępowanie w AECOPD związanym z RSV pozostaje zatem wspomagające i nieodróżnialne od postępowania w zaostrzeniach bez RSV, opierając się na lekach rozszerzających oskrzela, kortykosteroidach ogólnoustrojowych, antybiotykach w razie wskazań i wsparciu wentylacyjnym. W tym kontekście zapobieganie jest najbardziej obiecującą strategią zmniejszenia obciążenia chorobą związaną z RSV. Ostatnie przełomowe badania opublikowane w 2023 roku wykazały, że szczepionki przeciwko RSV zmniejszają chorobę dolnych dróg oddechowych (LRTD) o 80-90% w pierwszym sezonie RSV i utrzymują redukcję o 60-80% przez dwa do trzech sezonów RSV. Te kluczowe badania obejmowały dorosłych z przewlekłymi chorobami płuc, w tym POChP, a analizy podgrup sugerują, że skuteczność szczepionki przeciwko LRTD związanej z RSV jest zachowana w tych grupach wysokiego ryzyka. Odbijając te dane, komitet Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) i kilka krajowych organów doradczych (np. US ACIP, UK NHS) zaleca obecnie szczepienie przeciwko RSV dla dorosłych z przewlekłymi chorobami płuc, w tym POChP. Jednak pacjenci z POChP byli niedoreprezentowani w populacjach badań fazy 3 (5-9%), a te kluczowe badania mierzyły RSV-LRTD, a nie AECOPD. Nie istnieją bezpośrednie dowody, że szczepienie przeciwko RSV zmniejsza obciążenie AECOPD, pomimo biologicznej wiarygodności.

Sytuacja kontrastuje z bardziej dojrzałą bazą dowodową dla szczepień przeciw grypie i pneumokokom w POChP. Tylko kilka badań oceniało zaostrzenia. Przegląd systematyczny wykazał, że szczepienie przeciw grypie zmniejsza AECOPD o 36% i hospitalizacje o 49%, głównie poprzez zapobieganie późnym zaostrzeniom i grypopodobnym chorobom. Szczepienie pneumokokowe zmniejsza ryzyko pozaszpitalnego zapalenia płuc (iloraz szans 0,62) i AECOPD (iloraz szans 0,60), chociaż nie ma dowodów, że szczepienie zmniejszyło ryzyko potwierdzonego pneumokokowego zapalenia płuc, które było stosunkowo rzadkim zdarzeniem. Dlatego korzyści w zakresie AECOPD przekraczają redukcję specyficzną dla patogenu, sugerując, że szczepionki łagodzą szersze obciążenie infekcjami układu oddechowego lub zapalenie wywołujące zaostrzenia. Przez analogię, szczepienie przeciwko RSV może zmniejszyć AECOPD ze wszystkich przyczyn poprzez zapobieganie RSV-LRTD, wtórnym zdarzeniom bakteryjnym i amplifikacji zapalenia. Żadne badanie nie przetestowało tej hipotezy, szczególnie u częstych zaostrzeniowców, którzy generują większość kosztów opieki zdrowotnej.

Zalecenia polityczne dotyczące szczepień przeciwko RSV w POChP są obecnie ekstrapolowane z ogólnej skuteczności szczepionki przeciwko RSV LRTD oraz z uznanego wysokiego obciążenia chorobą RSV w POChP, a nie z bezpośrednich danych wykazujących zmniejszenie wskaźników AECOPD. Dla płatników i paneli wytycznych, szczególnie w systemach zdrowotnych takich jak w Hongkongu, gdzie szczepienie przeciwko RSV nie jest dotowane i musi być finansowane samodzielnie, solidne dane dotyczące redukcji AECOPD, wykorzystania szpitali i bezpieczeństwa w rzeczywistych populacjach POChP znacznie wzmocniłyby argumentację za priorytetyzacją szczepień przeciwko RSV w tej grupie.

Proponujemy pragmatyczne badanie u częstych zaostrzeniowców POChP (≥2 umiarkowanych lub ≥1 ciężkiego AECOPD w poprzednim roku), aby przetestować, czy szczepienie przeciwko RSV i standardowa opieka (SOC) zmniejsza umiarkowane-ciężkie AECOPD ze wszystkich przyczyn w porównaniu z SOC przez 12 miesięcy. Skupiamy się na pacjentach z niedawnym AECOPD i wysokim podstawowym ryzykiem przyszłych zaostrzeń, u których jakikolwiek efekt zapobiegawczy szczepienia przeciwko RSV najprawdopodobniej przełoży się na klinicznie znaczące zmniejszenie zdarzeń i hospitalizacji. Hipotezujemy, że szczepienie przeciwko RSV, dodane do leczenia POChP zgodnego z wytycznymi (SOC) u częstych zaostrzeniowców, zmniejszy wskaźnik umiarkowanego do ciężkiego AECOPD ze wszystkich przyczyn w ciągu jednego roku w porównaniu z SOC bez szczepienia przeciwko RSV.