Vacinação contra VSR para Reduzir AECOPD Recorrente

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma das doenças respiratórias crónicas mais prevalentes em todo o mundo e uma das principais causas de morbilidade e mortalidade. Estimativas globais sugerem 212,3 milhões de casos prevalentes de DPOC e 3,3 milhões de mortes devido à DPOC em todo o mundo em 2019. É a quarta principal causa de morte em todo o mundo em 2021. Em Hong Kong, a DPOC contribui significativamente para a morbilidade respiratória, representando entre 20.000 a 23.000 internamentos hospitalares anuais entre 2006 e 2014 em Hong Kong.

A exacerbação aguda da DPOC (EADPOC) representa o evento adverso mais importante na história natural da DPOC. As exacerbações causam deterioração aguda da função pulmonar, recuperação prolongada, qualidade de vida comprometida, eventos cardiovasculares e aumento da mortalidade. Exacerbações recorrentes aceleram o declínio da função pulmonar e definem o fenótipo de "exacerbador frequente", que persiste ao longo do tempo e prevê piores resultados. O histórico de exacerbações anteriores é o preditor mais forte de eventos futuros e forma a base da estratificação de risco da GOLD. Prevenir a EADPOC é, portanto, crítico tanto para o prognóstico individual como para a sustentabilidade dos cuidados de saúde.

Apesar da terapia orientada pelas diretrizes, a EADPOC ocorre em 0,5-3,5 eventos/paciente/ano. Infecções respiratórias desencadeiam cerca de 50-80% das exacerbações. Os vírus respiratórios predominam em até 40% dos eventos, especialmente para exacerbações hospitalizadas e agrupadas no inverno. Patogénicos comuns incluem rinovírus/enterovírus (17,3%), influenza (7,4%), VSR (vírus sincicial respiratório, 5,3%) e coronavírus (3,1%). A EADPOC associada a infecção viral mostra maior inflamação sistémica e cursos mais graves em comparação com eventos não infecciosos.

Cohortes comunitárias de DPOC relatam VSR em 8,7% dos eventos em ambulatório ao longo de várias estações, com a sorologia a detectar o dobro dos casos em comparação com a PCR isolada. Séries hospitalares mostram um impacto ainda maior em doentes idosos com DPOC, onde o VSR tipicamente causa doença respiratória inferior e EADPOC em vez de IVRS. A EADPOC associada ao VSR está associada a piores resultados do que outros desencadeadores virais, incluindo a influenza. Revisões sistemáticas confirmam uma prevalência de DPOC de 30,8% entre doentes internados com VSR, com ≥83,0% dos casos de DPOC infectados por VSR a apresentarem-se como exacerbações. Adultos com DPOC tinham maior probabilidade de serem hospitalizados após infecção por VSR do que aqueles sem estas condições, com uma razão de taxa de incidência ajustada de hospitalização de 9,6-9,7 para a DPOC. As taxas de letalidade variam entre 2,8-17,8% em vários estudos.

Não existem antivirais aprovados para o VSR para adultos. O tratamento da EADPOC associada ao VSR permanece, portanto, de suporte e indistinguível do tratamento das exacerbações não relacionadas com VSR, dependendo de broncodilatadores, corticosteroides sistémicos, antibióticos quando indicados e suporte ventilatório. Neste contexto, a prevenção é a estratégia mais promissora para reduzir a carga de doença relacionada com o VSR. Ensaios recentes marcantes publicados em 2023 demonstraram que as vacinas contra o VSR reduzem a doença do trato respiratório inferior (DTRI) em 80-90% na primeira época de VSR, e mantiveram 60 a 80% ao longo de duas a três épocas de VSR. Estes ensaios pivô incluíram adultos com doenças pulmonares crónicas, incluindo DPOC, e análises de subgrupos sugerem que a eficácia da vacina contra a DTRI relacionada com o VSR é preservada nestes grupos de alto risco. Reflectindo estes dados, o comité da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva (GOLD) e vários órgãos consultivos nacionais (por exemplo, ACIP dos EUA, NHS do Reino Unido) recomendam agora a vacinação contra o VSR para adultos com doença pulmonar crónica, incluindo DPOC. No entanto, os doentes com DPOC têm estado sub-representados nas populações dos ensaios de fase 3 (5-9%), e estes ensaios pivô mediram a DTRI-VSR, não a EADPOC. Não existe evidência directa de que a vacinação contra o VSR reduza a carga da EADPOC, apesar da plausibilidade biológica.

A situação contrasta com a base de evidências mais madura para a vacinação contra a influenza e pneumocócica na DPOC. Apenas alguns estudos avaliaram exacerbações. Uma revisão sistemática mostrou que a vacinação contra a influenza reduz a EADPOC em 36% e as hospitalizações em 49%, principalmente prevenindo exacerbações tardias e doença semelhante à influenza. A vacinação pneumocócica reduz o risco de pneumonia adquirida na comunidade (OR 0,62) e EADPOC (OR 0,60), embora nenhuma evidência indique que a vacinação reduziu o risco de pneumonia pneumocócica confirmada, que foi um evento relativamente raro. Portanto, os benefícios da EADPOC excedem as reduções específicas do patogénico, sugerindo que as vacinas atenuam uma carga mais ampla de infecção respiratória ou inflamação que desencadeia exacerbações. Por analogia, a vacinação contra o VSR pode reduzir a EADPOC de todas as causas, prevenindo a DTRI-VSR, eventos bacterianos secundários e amplificação inflamatória. Nenhum ensaio testou esta hipótese, particularmente em exacerbadores frequentes que geram a maioria dos custos dos cuidados de saúde.

As recomendações políticas para a vacinação contra o VSR na DPOC são atualmente extrapoladas da eficácia geral da vacina contra a DTRI-VSR e do reconhecido elevado fardo da doença por VSR na DPOC, em vez de dados directos que demonstrem uma redução nas taxas de EADPOC. Para pagadores e painéis de diretrizes, particularmente em sistemas de saúde como o de Hong Kong, onde a vacinação contra o VSR não é subsidiada e deve ser auto-financiada, dados robustos sobre a redução da EADPOC, utilização hospitalar e segurança em populações reais de DPOC fortaleceriam grandemente o caso para priorizar a vacinação contra o VSR neste grupo.

Propomos um ensaio pragmático em exacerbadores frequentes de DPOC (≥2 moderadas ou ≥1 grave EADPOC no ano anterior) para testar se a vacinação contra o VSR e o tratamento padrão (SOC) reduz a EADPOC moderada-grave de todas as causas versus SOC ao longo de 12 meses. Direccionamos pacientes com EADPOC recente e um alto risco basal de exacerbações futuras, nos quais qualquer efeito preventivo da vacinação contra o VSR tem maior probabilidade de se traduzir em reduções clinicamente significativas de eventos e hospitalizações. Hipótese: A vacinação contra o VSR, quando adicionada à terapia da DPOC orientada por diretrizes (SOC) em exacerbadores frequentes, reduzirá a taxa de EADPOC moderada a grave de todas as causas ao longo de um ano em comparação com SOC sem vacinação contra o VSR.