Examen de Objetivos Personalizados de SpO2 (EXPRESS)

Cada año, 2-3 millones de adultos críticamente enfermos en Estados Unidos reciben ventilación mecánica invasiva. La mortalidad intrahospitalaria entre adultos críticamente enfermos que reciben ventilación mecánica sigue siendo aproximadamente del 25-35%. Se necesitan urgentemente enfoques de atención que reduzcan la mortalidad para adultos críticamente enfermos que reciben ventilación mecánica invasiva.

La ventilación mecánica implica universalmente titular la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) para mantener la saturación arterial de oxígeno - evaluada por oximetría de pulso (SpO2) o análisis de gases en sangre (SaO2) - o la tensión arterial de oxígeno (por ejemplo, PaO2). Utilizar objetivos de SpO2 más altos (96-100%) proporciona un margen de seguridad contra la hipoxemia, pero aumenta la exposición a un exceso de FiO2, hiperoxemia e hiperoxia tisular, lo que potencialmente causa daño oxidativo e inflamación. Utilizar objetivos de SpO2 más bajos (88-92%) minimiza estos riesgos pero puede aumentar la exposición a hipoxemia y lesiones orgánicas inducidas por hipoxia. Históricamente, los efectos de objetivos de SpO2 más altos versus más bajos sobre los resultados de los pacientes eran desconocidos.

Nuestro ensayo aleatorizado reciente que comparó objetivos de SpO2 más altos versus más bajos entre 2.541 adultos críticamente enfermos que recibían ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos (UCI) médica encontró que el uso de un objetivo de SpO2 más alto versus más bajo no resultó en diferencias generales en resultados a corto plazo (por ejemplo, mortalidad a 28 días) o resultados a largo plazo (por ejemplo, cognición a 12 meses) (Semler, NEJM, 2022; Mart, AJRCCM, 2024). Los resultados han sido similares en múltiples otros ensayos aleatorizados grandes en diferentes entornos.

Los ensayos aleatorizados tradicionalmente reportan el efecto promedio del tratamiento sobre los resultados para la población general. Sin embargo, el efecto del tratamiento sobre los resultados puede diferir para pacientes con diferentes características. Esta variación no aleatoria en la magnitud o dirección del efecto del tratamiento se llama heterogeneidad del efecto del tratamiento. Para entender qué tratamiento producirá los mejores resultados para un paciente dado, los médicos y pacientes necesitan que los ensayos aleatorizados vayan más allá de reportar el efecto promedio del tratamiento para reportar el efecto del tratamiento sobre los resultados para un paciente individual basado en las características únicas del paciente, denominado efecto del tratamiento individualizado.

Recientemente, utilizamos el conjunto de datos de nuestro ensayo de objetivos de SpO2 más altos versus más bajos para desarrollar un modelo estadístico para predecir el efecto del uso de un objetivo de SpO2 más alto versus más bajo sobre la mortalidad a 28 días para un paciente individual, considerando simultáneamente cada una de las características basales del paciente (Buell, JAMA, 2024). Este modelo estadístico utiliza 24 características del paciente disponibles en el momento del inicio de la ventilación mecánica invasiva para predecir qué objetivo de SpO2 resultará en el mejor resultado para ese paciente. Las entradas del modelo son el valor de cada paciente para cada una de las 24 características basales. La salida del modelo es el efecto absoluto predicho de usar un objetivo de SpO2 más alto o más bajo sobre la mortalidad intrahospitalaria a 28 días para el paciente, condicionado a todos los valores del paciente para las características basales. Para validar la precisión de este modelo estadístico, lo aplicamos al conjunto de datos de un segundo ensayo aleatorizado de objetivos de SpO2 más altos versus más bajos, geográfica y temporalmente distinto (Mackle, NEJM, 2019). Encontramos que, a pesar de no haber un efecto promedio significativo del tratamiento en ninguno de los ensayos, el efecto del uso de un objetivo de SpO2 más alto versus más bajo sobre la mortalidad varió ampliamente para pacientes individuales, con muchos pacientes aparentemente beneficiándose de un objetivo de SpO2 más bajo o más alto.

Antes de que el modelo estadístico se aplique ampliamente en la atención clínica, se requiere un ensayo aleatorizado para determinar si usar información del modelo para guiar la terapia de oxígeno mejora los resultados de los pacientes, en comparación con la atención habitual. El ensayo EXPRESS será un ensayo aleatorizado que comparará un grupo de objetivo de SpO2 personalizado (en el que los médicos reciben información sobre el objetivo de SpO2 predicho para resultar en el mejor resultado para cada paciente) versus un grupo de atención habitual (en el que los médicos no reciben información sobre el objetivo de SpO2 predicho para resultar en el mejor resultado para cada paciente) entre adultos que reciben ventilación mecánica en la UCI en Vanderbilt.