Cirugía más Terapia Sistémica para Cáncer de Hígado con Metástasis Extrahepáticas

Este es un ensayo multicéntrico, prospectivo, abierto, aleatorizado y controlado con grupos paralelos en pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) con metástasis extrahepáticas cuyo tumor intrahepático primario se considera resecable con intención curativa (intención R0). Un total de 280 participantes serán aleatorizados en una proporción 1:1 a resección del tumor primario más terapia sistémica de primera línea permitida por el protocolo o terapia sistémica sola.

La aleatorización se realizará mediante aleatorización por bloques con un tamaño de bloque de 4 a través de un sistema centralizado gestionado por un equipo independiente de gestión de datos. Los factores de estratificación incluyen el diámetro máximo del tumor (<5 cm vs. >=5 cm), la categoría de terapia sistémica (inmunoterapia más terapia antiangiogénica vs. inmunoterapia más terapia dirigida) y el estado de la función hepática (Child-Pugh A vs. B7).

Todos los participantes recibirán terapia sistémica de primera línea basada en inmunoterapia de acuerdo con las guías. Los regímenes preferidos incluyen inhibidor de PD-1/PD-L1 más terapia antiangiogénica. Se permite el inhibidor de PD-1 más terapia dirigida multiquinasa cuando la terapia antiangiogénica está contraindicada o no es factible. No se permite el uso de más de un agente PD-1/PD-L1 en combinación. La quimioterapia de infusión arterial hepática (HAIC) opcional puede utilizarse según necesidad clínica en cualquiera de los brazos y se registrará para análisis exploratorios y ajustados.

En el brazo experimental, los participantes se someterán a resección del tumor hepático primario antes de la terapia sistémica. El objetivo quirúrgico es la resección R0, y el procedimiento puede ser hepatectomía anatómica o no anatómica según la ubicación del tumor, la reserva hepática y el riesgo operatorio. La terapia sistémica se iniciará después de una recuperación postoperatoria adecuada. En el brazo de control, los participantes recibirán solo terapia sistémica. Si un participante en el brazo de control posteriormente se convierte en candidato para cirugía, dicha cirugía se registrará como una intervención no planificada, pero el participante permanecerá en el grupo asignado originalmente para el análisis primario por intención de tratar.

La respuesta tumoral se evaluará mediante TC con contraste o RMN según RECIST versión 1.1. Las imágenes se realizarán cada 6 semanas hasta la semana 54 y cada 9 semanas a partir de entonces hasta la progresión de la enfermedad o la interrupción del tratamiento. Para preservar la comparabilidad de la evaluación de respuesta entre los dos brazos, las lesiones planificadas para resección en el brazo experimental no se seleccionarán como lesiones diana en la línea basal.

El criterio de valoración principal es la supervivencia global. Los criterios de valoración secundarios incluyen la supervivencia libre de progresión, la tasa de respuesta objetiva, la tasa de control de la enfermedad, las complicaciones postoperatorias de grado Clavien-Dindo II o superior, la incidencia de eventos adversos relacionados con la inmunidad y el cambio en la calidad de vida medido mediante el cuestionario EORTC QLQ-C30.