Aivohalvauksen ehkäisy absiksimabilla kaulavaltimon endarterektomiassa

Kaulavaltimon endarterektomia on Yhdysvalloissa yleisin verisuonioperaatio. Viime vuosikymmenen aikana tapausten määrä on lisääntynyt huomattavasti sen jälkeen, kun NASCET- ja ACAS-tutkimukset vahvistivat endarterektomian tehokkuuden kaulavaltimon ateroskleroottiseen sairauteen. Vuoden 1994 arvioiden mukaan yli 130 000 potilaalle tehtiin kaulavaltimon endarterektomia Yhdysvalloissa.

Huolimatta endarterektomian tehokkuudesta lääketieteelliseen hoitoon verrattuna ekstrakraniaalisen aivoverisuonitaudin hoidossa, riski saada ipsilateraalinen perioperatiivinen aivohalvaus kaulavaltimon endarterektomian jälkeen on 2–7 %. Leikkaukseen liittyviä aivohalvauksia on kahta päätyyppiä. Leikkauksensisäinen aivohalvaus ilmenee anestesiasta toipumisen jälkeen, ja se johtuu suoraan leikkauksen sisäisestä iskemiasta tai embolisaatiosta. Leikkauksen jälkeinen aivohalvaus tapahtuu joskus tapahtumattoman toipumisen jälkeen leikkauksesta, ja se johtuu verisuonen tukkeutumisesta tai embolisaatiosta trombogeenisen endarterektomian pinnalta. Todisteet viittaavat siihen, että verihiutaleet kiinnittyvät endarterektomian pinnan paljastuneeseen kollageeniin muutaman minuutin kuluessa virtauksen palautumisesta. Maksimaalinen kiinnittymisnopeus näyttää olevan yksi tunti puristimen vapauttamisen jälkeen. Leikkauksen jälkeisiä aivohalvauksia edeltää mikrohiukkasten embolisaatio, joka voidaan havaita transkraniaalisella Doppler-ultraäänellä. On olemassa hyvä korrelaatio 25 tai useamman embolin TCD-havainnon välillä keskimmäisessä aivovaltimon jakautumisessa minkä tahansa kymmenen minuutin aikana leikkauksen jälkeen ja ohimenevän iskeemisen kohtauksen ja/tai aivohalvauksen lisääntyneen esiintymisen välillä. Toisessa tutkimuksessa havaittiin, että 50 prosentilla potilaista embolia on yli 50 ennustettua aivohalvausta kohti.

TCD:n lisätutkimuksessa leikkauksen jälkeisten mikrohiukkasten tromboembolisten tapahtumien esiintyvyydestä kaulavaltimon endarterektomian jälkeen havaittiin, että viidellä prosentilla potilaista on jatkunut leikkauksen jälkeinen embolisaatio. Emboliatiheys on maksimaalinen kahden ensimmäisen tunnin aikana leikkauksen jälkeen, ja jos mitään todisteita embolisaatiosta ei löydy kolmanteen leikkauksen jälkeiseen tuntiin mennessä, se on epätodennäköistä sen jälkeen. Dextran 40:n infuusion on osoitettu vähentävän mikrohiukkasmaisten roskien embolisaationopeutta.

Viimeaikainen menestys tromboottisten tapahtumien vähentämisessä sekä perkutaanisissa sepelvaltimon interventioissa että akuutissa sydäninfarktissa verihiutaleglykoproteiinin IIB/IIIA-antagonisteilla on herättänyt kiinnostusta näiden lääkkeiden sovellusten edistämiseen. Äskettäisessä satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa, jossa käytettiin absiksimabia akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa, dokumentoitiin turvallisuus, kun sitä annettiin 24 tuntia aivohalvauksen alkamisen jälkeen, ja toiminnallisten tulosten suuntaus paranee. Absiksimabia on myös käytetty yhdessä hepariinin ja aspiriinin kanssa kaulavaltimon perkutaanisessa angioplastiassa ja stentaatiossa, ja sen uskotaan mahdollisesti vähentävän uusiutuvia ahtaumia. Valitettavasti verihiutaleiden IIb/IIIa-estäjien käyttöä avoimissa kirurgisissa toimenpiteissä ei ole tutkittu verenvuodon vuoksi.

Opintojen tavoitteet:

Verihiutaleiden glykoproteiinin IIb/IIIa-antagonistin käytöllä on suuri potentiaali vähentää tai eliminoida TCD:llä havaittua mikrohiukkasten embolisaatiota ja siten auttaa alentamaan yhdistettyä operatiivista sairastuvuutta ja kuolleisuutta alle viiden prosentin osuuden, joka on yleisesti hyväksytty. Ensisijainen tavoitteemme on dokumentoida Abciximabin turvallisuus ja ihanteellinen annostus käytettäväksi avoimessa verisuonikirurgiassa, nimittäin kaulavaltimon endarterektomiassa. Toissijainen tavoitteemme on arvioida perioperatiivisten embolisten tapahtumien ilmaantuvuutta kaulavaltimon endarterektomian jälkeen seurattaessa transkraniaalisella Doppler-tutkimuksella perioperatiivisen Abciximab-hoidon aikana.