Beroertepreventie met Abciximab bij carotis-endarteriëctomie

Carotis-endarteriëctomie is de meest uitgevoerde vasculaire procedure in de Verenigde Staten. In het afgelopen decennium is er een grote toename geweest in het aantal gevallen na bevestiging van de werkzaamheid van endarteriëctomie voor atherosclerotische ziekte van de halsslagader door de NASCET- en ACAS-onderzoeken. Schattingen voor 1994 suggereerden dat meer dan 130.000 patiënten halsslagader-endarteriëctomie ondergingen in de Verenigde Staten.

Ondanks de effectiviteit van endarteriëctomie boven medische behandeling voor extra craniale cerebrale vasculaire aandoeningen, blijft het risico op een ipsilaterale peri-operatieve beroerte na halsslagader-endarteriëctomie 2-7%. Er zijn twee hoofdtypen operatiegerelateerde beroertes. De intra-operatieve beroerte is duidelijk na herstel van anesthesie en is direct toe te schrijven aan intra-operatieve ischemie of embolisatie. De postoperatieve beroerte treedt enige tijd na een rustig herstel van een operatie op en is het gevolg van vaatocclusie of embolisatie van het trombogene endarteriëctomieoppervlak. Er zijn aanwijzingen dat bloedplaatjes zich binnen enkele minuten na herstel van de bloedstroom hechten aan het blootgestelde collageen van het oppervlak van de endarteriëctomie. De maximale hechtingssnelheid lijkt één uur na het loslaten van de klem te zijn. Postoperatieve beroertes worden voorafgegaan door embolisatie van microdeeltjes, die kan worden gedetecteerd door transcraniële Doppler-echografie. Er is een goede correlatie tussen TCD-detectie van 25 of meer embolie in de middelste cerebrale arteriedistributie gedurende een periode van tien minuten na de operatie en een verhoogd optreden van voorbijgaande ischemische aanval en/of beroerte. Een andere studie vond bij 50% van de patiënten een embolische snelheid van meer dan 50 per uur voorspelde beroerte.

Nader onderzoek door TCD naar de prevalentie van postoperatieve microdeeltjesvormige trombo-embolische voorvallen na carotis-endarteriëctomie wees uit dat vijf procent van de patiënten postoperatieve embolisatie heeft doorstaan. Het emboliepercentage is maximaal in de eerste twee uur na de operatie en als er geen bewijs is voor embolisatie in het derde uur na de operatie, is het onwaarschijnlijk dat dit daarna zal gebeuren. Het is aangetoond dat infusie van Dextran 40 de embolisatiesnelheid van microdeeltjesdebris vermindert.

Recent succes bij het verminderen van trombotische voorvallen bij zowel percutane coronaire interventies als acuut myocardinfarct met bloedplaatjesglycoproteïne IIB/IIIA-antagonisten heeft de belangstelling voor het bevorderen van de toepassingen van deze geneesmiddelen gestimuleerd. Een recent gerandomiseerd klinisch onderzoek waarbij Abciximab werd gebruikt bij acute ischemische beroerte documenteerde de veiligheid bij toediening tot 24 uur na het begin van de beroerte, met een trend naar verbetering van de functionele resultaten. Abciximab is ook gebruikt in combinatie met heparine en aspirine bij percutane angioplastiek en stenting van de halsslagader en er wordt aangenomen dat het mogelijk terugkerende stenosen vermindert. Helaas is het gebruik van bloedplaatjes IIb/IIIa-remmers bij open chirurgische ingrepen niet onderzocht vanwege bezorgdheid over bloedingen.

Studiedoelen:

Het gebruik van een bloedplaatjesglycoproteïne IIb/IIIa-antagonist heeft een groot potentieel voor het verminderen of elimineren van de embolisatie van microdeeltjes die wordt gezien bij TCD en helpt zo de gecombineerde operatieve morbiditeit en mortaliteit te verlagen tot minder dan de vijf procent die algemeen wordt aanvaard. Ons primaire doel is het documenteren van de veiligheid en ideale dosering van Abciximab voor gebruik bij open vasculaire chirurgie, namelijk carotis-endarteriëctomie. Ons secundaire doel is het evalueren van de incidentie van peri-operatieve embolische voorvallen na halsslagader-endarteriëctomie zoals gecontroleerd door transcraniële Doppler met de peri-operatieve toediening van Abciximab.