Prevención del ictus con abciximab en la endarterectomía carotídea

La endarterectomía carotídea es el procedimiento vascular realizado con mayor frecuencia en los Estados Unidos. En la última década, ha habido un gran aumento en el volumen de casos tras la confirmación de la eficacia de la endarterectomía para la enfermedad aterosclerótica de la arteria carótida por los ensayos NASCET y ACAS. Las estimaciones para 1994 sugirieron que más de 130 000 pacientes se sometieron a una endarterectomía carotídea en los Estados Unidos.

A pesar de la eficacia de la endarterectomía sobre el tratamiento médico de la enfermedad vascular cerebral extracraneal, el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular perioperatorio homolateral después de la endarterectomía carotídea sigue siendo del 2 al 7%. Hay dos tipos principales de accidentes cerebrovasculares relacionados con la operación. El ictus intraoperatorio es evidente tras la recuperación de la anestesia y se puede atribuir directamente a la isquemia o embolización intraoperatoria. El accidente cerebrovascular posoperatorio se produce en algún momento después de una recuperación sin incidentes de la cirugía y se debe a la oclusión del vaso o la embolización de la superficie de la endarterectomía trombogénica. La evidencia sugiere que las plaquetas se adhieren al colágeno expuesto de la superficie de la endarterectomía a los pocos minutos de restaurar el flujo. La tasa máxima de adherencia parece ser una hora después de la liberación de la abrazadera. Los accidentes cerebrovasculares posoperatorios están precedidos por embolización de micropartículas, que puede detectarse mediante ecografía Doppler transcraneal. Existe una buena correlación entre la detección de TCD de 25 o más émbolos en la distribución de la arteria cerebral media durante cualquier período de diez minutos después de la cirugía y una mayor incidencia de ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular. Otro estudio encontró una tasa embólica superior a 50 por hora predicho accidente cerebrovascular en el 50% de los pacientes.

Un estudio adicional realizado por TCD sobre la prevalencia de eventos tromboembólicos de micropartículas posoperatorios después de la endarterectomía carotídea encontró que el cinco por ciento de los pacientes presentaban embolización posoperatoria sostenida. La tasa de embolia es máxima en las dos primeras horas del postoperatorio y si no se encuentra evidencia de embolización en la tercera hora del postoperatorio, es poco probable que ocurra después. Se ha demostrado que la infusión de Dextrano 40 disminuye la tasa de embolización de desechos de micropartículas.

El éxito reciente en la disminución de eventos trombóticos tanto en intervenciones coronarias percutáneas como en infarto agudo de miocardio con antagonistas de la glucoproteína plaquetaria IIB/IIIA ha estimulado el interés en promover las aplicaciones de estos fármacos. Un ensayo clínico aleatorizado reciente que utilizó Abciximab en el accidente cerebrovascular isquémico agudo documentó la seguridad cuando se administró hasta veinticuatro horas después del inicio del accidente cerebrovascular, con una tendencia hacia la mejora en los resultados funcionales. Abciximab también se ha utilizado junto con heparina y aspirina en la angioplastia percutánea de la arteria carótida y la colocación de stents y se cree que reduce potencialmente las estenosis recurrentes. Desafortunadamente, el uso de inhibidores plaquetarios IIb/IIIa con procedimientos quirúrgicos abiertos no se ha estudiado debido a la preocupación por el sangrado.

Objetivos del estudio:

El uso de un antagonista de la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa tiene un gran potencial para disminuir o eliminar la embolización de micropartículas que se observa con el TCD y, por lo tanto, ayudar a reducir la morbilidad y la mortalidad operatorias combinadas a menos del cinco por ciento que se acepta comúnmente. Nuestro objetivo principal es documentar la seguridad y la dosificación ideal de Abciximab para su uso en cirugía vascular abierta, es decir, la endarterectomía carotídea. Nuestro objetivo secundario es evaluar la incidencia de eventos embólicos perioperatorios después de la endarterectomía carotídea monitoreada por Doppler transcraneal con la administración perioperatoria de Abciximab.