Prévention des AVC avec l'abciximab dans l'endartériectomie carotidienne

L'endartériectomie carotidienne est l'intervention vasculaire la plus pratiquée aux États-Unis. Au cours de la dernière décennie, il y a eu une forte augmentation du volume de cas suite à la confirmation de l'efficacité de l'endartériectomie pour la maladie athéroscléreuse de l'artère carotide par les essais NASCET et ACAS. Les estimations pour 1994 suggèrent que plus de 130 000 patients ont subi une endartériectomie carotidienne aux États-Unis.

Malgré l'efficacité de l'endartériectomie par rapport à la prise en charge médicale des maladies vasculaires cérébrales extra-crâniennes, le risque d'AVC périopératoire ipsilatéral après endartériectomie carotidienne reste à 2-7 %. Il existe deux principaux types d'AVC liés à l'opération. L'accident vasculaire cérébral peropératoire est apparent lors de la récupération de l'anesthésie et est directement attribuable à une ischémie peropératoire ou à une embolisation. L'accident vasculaire cérébral post-opératoire survient quelque temps après une récupération sans incident de la chirurgie et est dû à l'occlusion ou à l'embolisation du vaisseau hors de la surface de l'endartériectomie thrombogène. Les preuves suggèrent que les plaquettes adhèrent au collagène exposé de la surface de l'endartériectomie dans les minutes qui suivent le rétablissement du flux. Le taux maximal d'adhérence semble être d'une heure après la libération de la pince. Les accidents vasculaires cérébraux postopératoires sont précédés d'une embolisation microparticulaire, qui peut être détectée par échographie Doppler transcrânienne. Il existe une bonne corrélation entre la détection par TCD de 25 emboles ou plus dans la distribution de l'artère cérébrale moyenne pendant toute période de dix minutes après la chirurgie et une augmentation de la fréquence des accidents ischémiques transitoires et/ou des accidents vasculaires cérébraux. Une autre étude a révélé un taux d'embolie supérieur à 50 par heure prédit un AVC chez 50 % des patients.

Une étude plus approfondie par TCD de la prévalence des événements thromboemboliques microparticulaires postopératoires après endartériectomie carotidienne a révélé que cinq pour cent des patients ont subi une embolisation postopératoire soutenue. Le taux d'embolisation est maximal dans les deux premières heures postopératoires et si aucune preuve d'embolisation n'est trouvée à la troisième heure postopératoire, il est peu probable qu'elle se produise par la suite. Il a été démontré que la perfusion de Dextran 40 diminue le taux d'embolisation des débris microparticulaires.

Le succès récent dans la diminution des événements thrombotiques dans les interventions coronariennes percutanées et l'infarctus aigu du myocarde avec des antagonistes de la glycoprotéine plaquettaire IIB/IIIA a stimulé l'intérêt pour la poursuite des applications de ces médicaments. Un récent essai clinique randomisé utilisant l'abciximab dans l'AVC ischémique aigu a documenté l'innocuité lorsqu'il est administré jusqu'à vingt-quatre heures après le début de l'AVC, avec une tendance à l'amélioration des résultats fonctionnels. L'abciximab a également été utilisé en conjonction avec l'héparine et l'aspirine dans l'angioplastie percutanée de l'artère carotide et la pose d'un stent et on pense qu'il réduit potentiellement les sténoses récurrentes. Malheureusement, l'utilisation d'inhibiteurs plaquettaires IIb/IIIa avec des procédures chirurgicales ouvertes n'a pas été étudiée en raison de problèmes de saignement.

Objectifs de l'étude :

L'utilisation d'un antagoniste de la glycoprotéine plaquettaire IIb/IIIa présente un grand potentiel pour diminuer ou éliminer l'embolisation microparticulaire observée avec le TCD et aider ainsi à réduire la morbidité et la mortalité opératoires combinées à moins du taux de 5 % communément accepté. Notre objectif principal est de documenter l'innocuité et le dosage idéal de l'abciximab pour une utilisation en chirurgie vasculaire ouverte, à savoir l'endartériectomie carotidienne. Notre objectif secondaire est d'évaluer l'incidence des événements emboliques périopératoires après endartériectomie carotidienne tels que surveillés par Doppler transcrânien avec l'administration périopératoire d'Abciximab.