Hengitetty typpioksidi kivun lievitykseen keskosen silmätutkimuksen aikana

menetelmät

1. Tutkimuspopulaatio:

   Tukikelpoiset potilaat ovat terveitä keskosia, jotka ovat syntyneet 30 0/7 tai alle raskausviikolla tai painavat alle 1 500 grammaa syntymähetkellä ja jotka vaativat AAP:n ohjeiden mukaisen keskosen retinopatian (ROP) seulontatutkimuksen.

2. Rekrytointi:

Potilaat rekrytoidaan Royal Victoria Hospital -sairaalan vastasyntyneiden tehohoitoyksikköön. Koehenkilöt rekisteröidään, kun vanhemmalta tai laillisesta huoltajasta on saatu kirjallinen tietoinen suostumus. Vaikka yksi potilas saattaa vaatia useita verkkokalvotutkimuksia, jokaista vauvaa tutkitaan vain kerran tämän protokollan mukaisesti. Soveltuvien potilaiden kokonaismäärä sekä suostumuksen epäämiset kirjataan tutkimusjakson aikana.

Tutkimus toteutetaan kahdessa vaiheessa. Ensin suoritetaan pilottivaihe, johon kuuluu 9 vauvaa. Pilottitutkimuksen tarkoituksena on selvittää EMONOn turvallisuus tähän käyttöaiheeseen, arvioida EMONOn antamisen tekninen toteutettavuus NICU-ympäristössä ja määrittää optimaalinen nenärajapinta inhalaatiolle. Kaikki pilottivaiheen aiheet saavat EMONON.

Tutkimuksen toiseen vaiheeseen rekrytoidaan 40 vauvaa, jotka satunnaistetaan joko terapeuttiseen ryhmään (EMONO) tai lumelääkeryhmään (50 % happea/50 % typpeä).

3. Kaasun hallinto:

Kaikki 9 pilottivaiheen potilasta ja interventioryhmään satunnaistetut potilaat saavat EMONOa. Seos saadaan käyttämällä sairaalan puristettua happea ja N2O-säiliötä (Praxair Canada Inc, Mississauga, ON). N2O ja happi sekoitetaan Bird low flow typpioksiduulisekoittimella (Summit Technologies, Burlington, ON), jolloin saadaan seos, jossa on 50 % O2:ta ja 50 % N2O:ta. Kontrolliryhmän koehenkilöt saavat seoksen, jossa on 50 % O2:ta ja 50 % N2:ta. Tämä tuotetaan sekoittamalla sairaalailmaa ja happea sekoittimen läpi.

Ennen tutkimusta hengityshoitoteknikko avaa molemmat kaasuventtiilit ja toinen niistä kytketään satunnaisesti potilaan inhalaatiolaitteeseen. Vuoteen vieressä oleva tutkimusryhmä ei voi nähdä, mihin kaasuun potilas on kytketty.

Tutkimus- tai kontrollikaasua annostellaan yhdellä kolmesta laitteesta tutkimuksen pilottivaiheen aikana: nenäkanyyli (Airlife Infant Cushion -nenäkanyyli, Cardinal Health, McGraw Park, IL), kirkas muovinen vauvojen elvytysnaamari tai kirkas muovinen ei-muovi. -rebreather-naamari (keskipitoinen vauvojen happimaski, Rusch Medical, Duluth, GA). Jokaisella laitteella tutkitaan kolmea potilasta ja käytetään erilaisia ​​kaasuvirtoja. Optimaalinen inhalaatiolaite, inhalaation kesto ja kaasuvirtaus määritetään ja niitä käytetään 40 potilaalle tutkimuksen 2. vaiheessa.

4. Satunnaistaminen:

Kullekin kohteelle annettu kaasu määritetään satunnaisesti. Suljetut läpinäkymättömät kirjekuoret valmistetaan etukäteen, ja jokainen sisältää yhden lapsen tehtävän. Kirjekuoren avaa hengityshoitoteknikko, joka määrittää inhalaatiokierron.

5. Tutkimusprotokolla:

Kaikki tutkimukset suoritetaan Royal Victoria Hospital NICU:ssa. Saatavilla on täydelliset vastasyntyneiden elvytyslaitteet, jotka täyttävät AAP Neonatal Resuscitation Program -standardit. Kaikkiin tutkimuksiin osallistuu seuraava henkilökunta: neonatologi (yleensä yksi apututkijoista), kaasunhallinnasta vastaava laillistettu hengitysterapeutti, kaksi rekisteröityä sairaanhoitajaa, joilla on kokemusta vastasyntyneiden hoidosta (yksi sairaanhoitaja, joka vastaa vauvan hillitsemisestä ja toinen vauvan elintoimintojen seurantaan), ROP-seulonnasta kokenut silmälääkäri, joka suorittaa verkkokalvotutkimuksen.

Tutkimukset tehdään aamulla vauvojen rutiinihoidon jälkeen. Imeväisille esikäsitellään 30 minuuttia ennen fenyyliefriiniä 2,5 % 1 tippa kumpaankin silmään ja syklopentolaattia 1,5 % 1 tippa kumpaankin silmään, kuten yksikössämme tehdään rutiininomaisesti ennen silmätutkimuksia. Vauvat asetetaan sydän- ja hengityselimistön seurantaan käyttämällä yhtä yksikössämme saatavilla olevista monitoreista. Sairaanhoitaja kapaloi ja pitelee kaikki vauvat, kuten yksikössämme rutiininomaisesti tehdään. Hengitysterapeutti asettaa inhalaatiolaitteen lapsen päälle, mikä mahdollistaa kontrolli- tai tutkimuskaasun antamisen. Pilottivaiheen aikana silmämanipulaatioita ei aloiteta ennen kuin riittävä analgesia on saavutettu tai enintään 15 minuuttia on kulunut. Tämän avulla voimme määrittää tehokkaan analgesian edellyttämän inhalaation keston, ja tätä kestoa käytetään sitten tutkimuksen satunnaistetussa vaiheessa. Kaikki kummankin ryhmän lapset voivat saada suun kautta sakkaroosia kivunlievitykseen yksikköprotokollan mukaisesti. Käytetään apteekissa valmistettua 24 % sakkaroosiliuosta. Sakkaroosia annetaan suun kautta esivalmistetuissa 1 ml:n ruiskuissa ja 0,1 ml:n erissä, enintään 0,3 ml:n erissä.

Proparacaine HCl 0,5 % silmätippoja tiputetaan ja silmälääkäri tekee verkkokalvon tutkimuksen, kun taas vauvaa pitää vuodehoitaja. Molemmat paikalla olevat sairaanhoitajat arvioivat erikseen lapsen kipuvasteen ennen tutkimuksen alkua, tutkimuksen aikana ja 2 tuntia sen jälkeen. Vain ensimmäinen tutkittu silmä pisteytetään, koska molemmat silmät tutkitaan nopeasti peräkkäin, eikä PIPP-pistemäärä ehdi laskea molempien silmien välillä. Kokeen jälkeen vauva palautetaan normaaliin hoitoon. Kaikkia imeväisiä seurataan jatkuvasti pulssioksimetrialla 24 tuntia ennen ja jälkeen tutkimuksen. Lisäksi pilottitutkimusvaiheessa olevat vauvat käyvät läpi koko 24 tunnin unitutkimuksen kokeen jälkeen.

6. Mitat:

* Ensisijainen tulos: Ensisijainen tavoite on osoittaa kipuvasteen väheneminen hoitoryhmässä mitattuna PIPP-pisteillä (Premature Infant Pain Profile). PIPP-pistemäärä on moniulotteinen yhdistetty kipupistemäärä, joka on kehitetty keskosten akuutin toimenpidekivun arvioimiseen. Sen käyttö on validoitu kliinisissä olosuhteissa korkealla sisäisellä ja arvioijien välisellä luotettavuudella. Se mittaa 7 eri elementtiä, mukaan lukien fysiologiset parametrit, ilme, käyttäytyminen ja raskausikä. Jokainen niistä arvioidaan asteikolla 0-3, jolloin saadaan yhdistetty pistemäärä 0-21. Alkuperäisissä validointitutkimuksissa vauvojen lähtötason keskiarvopisteet olivat 4,9 ± 1,0, ei-kipulliset tapahtumat tuottivat keskimääräiset pisteet 9,0 ± 0,8, kun taas kivuliaita kantapään pisteitä mitattiin 11,0 ± 1,3. Kaikki osastomme sairaanhoitajat ovat täysin koulutettuja PIPP-pisteiden käyttöön.

* Toissijaiset tulokset: Jokaisen tutkimuksen jälkeen silmälääkäri arvioi toimenpiteen suorittamisen helppouden sekä lapsen kiihtyneisyyden asteen käyttämällä yksinkertaista järjestysasteikkoa.

Sykettä ja hengitystiheyttä seurataan jollakin integroiduista NICU-monitoreistamme: Draeger Infinity Gamma XL (Draeger Medical Canada Inc, Richmond Hill, ON) tai HP Agilent V29C/HP 895 (Hewlett Packard Company, Palo Alto, CA).

Jatkuva pulssioksimetria suoritetaan Masimo Radical -pulssioksimetrillä (Masimo Corp., Irvine, CA), ja tiedot analysoidaan ProFox-oksimetriaohjelmistolla (Escondido, CA).

Pilottitutkimuksessa mukana olleille pikkulapsille tehdään täydellinen kardiorespirogrammi, jossa mitataan jatkuvasti sykettä, hengitysimpedanssia, termistori nenän ilmavirtausta ja pulssioksimetriaa (Eden Trace II ja Eden Trace Analysis Software, Mallinckrodt Co, St-Louis, MO). Tiedoista otetaan näyte 4 Hz:llä ja ne tallennetaan henkilökohtaiselle tietokoneelle. Apnea määritellään ilmavirran puuttumiseksi 15 sekuntia tai kauemmin. Happisaturaation pudotukset mitataan alle 88 %:n kokonaisaikana ja alle 88 %:n jaksojen lukumääränä. Yksikömme käytäntönä on pitää kaikki happisaturaatiotasot välillä 88–92 % keskosilla.

7. Tiedonkeruu:

Seuraavat tiedot kerätään ja kirjataan kaikista tutkimuslapsista potilaskaavioiden, äitiyskaavioiden, hoitotietojen ja hengityshoidon tietolomakkeiden avulla: sukupuoli, syntymäpaino, raskausaika syntymähetkellä, nykyinen paino, merkityksellinen äitiyshistoria ja synnytystä edeltävät riskitekijät, aiemmat hengityselinten hoito, mukaan lukien hengitystuen tavat ja kesto, apnean ja bradykardian esiintymistiheys, suuret vastasyntyneiden komplikaatiot (hyaliinikalvosairaus, jatkuva valtimotiehyt, bronkopulmonaalinen dysplasia, nekrotisoiva enterokoliitti, kammion sisäinen verenvuoto), saadut lääkkeet, mukaan lukien opiaatit ja kofeiini. CRIB II -pistemäärä (Clinical Risk Index for Babies) sisäänpääsyn yhteydessä lasketaan tutkimuksessa mukana oleville imeväisille.

Kaikki tutkimukseen liittyvät potilastiedot säilytetään lukitussa arkistokaapissa Royal Victoria Hospitalin lukitussa toimistossa. Vain yhteistutkijat pääsevät käsiksi näihin tietoihin.

8. Näytteen koon laskeminen:

Pilottitutkimukseen valittiin yhteensä 9 potilasta, jotta kolme potilasta voitiin tutkia kullakin eri nenäinhalaatiolaitteella.

Satunnaistetun kokeen osalta PIPP-pisteiden tiedot tarkistettiin kaikista yksikössämme syyskuun 2006 ja helmikuun 2007 välisenä aikana suoritetuista silmätutkimuksista. Kaikkiaan tunnistettiin 16 kelvollista koetta täydellisine tiedoineen. Keskimääräinen PIPP-pistemäärä oli 13,4 ± 3,4. 25 %:n vähennys laskisi PIPP-pistemäärän 10:een, mikä on Ballantynen et al:n kuvaaman kivuliaita tapahtumien keskiarvon alapuolella, ja se on myös kliinisesti järkevä ja mielekäs tavoite. Laskemme, että tarvitsisi noin 20 potilasta kussakin ryhmässä, kontrollissa ja lumelääkkeessä, jotta PIPP-pisteet pienenevät 13,4:stä 10:een käyttämällä kahden näytteen t-testiä. Käytettiin kaksisuuntaista alfatasoa 0,05 teholla 0,8.

Royal Victoria Hospital NICU:n tiedot osoittavat, että noin 85 alle 32 0/7 viikkoa tai < 1500 g painavaa vauvaa otetaan vastaan ​​vuodessa. Arvioimme tutkimukseen ilmoittautumisen kestävän noin vuoden.

9. Tilastot:

Jatkuvaa numeerista dataa kontrolli- ja interventioryhmien välillä verrataan käyttämällä kahden otoksen t-testiä normaalijakautuneille muuttujille. Wilcoxonin sijoitussummatestiä käytetään datalle, jota ei jaeta normaalisti. Kategorisia tietoja verrataan khin-neliötestillä.