Вдыхание закиси азота для облегчения боли во время осмотра глаз у недоношенных детей

Методы

1. Исследуемая популяция:

   Подходящими пациентами будут здоровые недоношенные дети, рожденные в возрасте 30 0/7 или менее недель гестации или с массой тела менее 1500 г при рождении, требующие скринингового обследования на ретинопатию недоношенных (РН) в соответствии с рекомендациями AAP.

2. Набор персонала:

Пациентов будут набирать в отделении интенсивной терапии новорожденных Королевской больницы Виктории. Субъекты будут зачислены после получения письменного информированного согласия от родителя или законного опекуна. Хотя одному пациенту может потребоваться несколько исследований сетчатки, в соответствии с этим протоколом каждый младенец будет обследован только один раз. Общее количество подходящих пациентов, а также отказы в согласии будут регистрироваться в течение периода исследования.

Исследование будет проводиться в два этапа. Сначала будет проведен пилотный этап, включающий 9 младенцев. Целью пилотного исследования является установление безопасности EMONO для этого показания, оценка технической возможности введения EMONO в условиях отделения интенсивной терапии и определение оптимального назального интерфейса для ингаляции. Все субъекты на пилотном этапе получат EMONO.

40 детей будут отобраны для второй фазы исследования и будут рандомизированы либо в терапевтическую группу (EMONO), либо в группу плацебо (50% кислорода/50% азота).

3. Управление газом:

Все 9 пациентов в пилотной фазе и пациенты, рандомизированные в группу вмешательства, получат EMONO. Смесь будет получена с использованием больничного сжатого кислорода и баллона с N2O (Praxair Canada Inc, Миссиссога, Онтарио). N2O и кислород будут смешиваться с помощью смесителя закиси азота Bird с низким расходом (Summit Technologies, Burlington, ON) для получения смеси 50% O2 и 50% N2O. Субъекты контрольной группы получат смесь 50% O2 и 50% N2. Это будет производиться путем смешивания больничного воздуха и кислорода с помощью блендера.

Перед исследованием техник респираторной терапии откроет оба газовых клапана, и один из них будет случайным образом подключен к ингаляционному устройству пациента. Исследовательская группа у постели больного также не сможет увидеть, к какому газовому выходу подключен пациент.

Исследуемый или контрольный газ будет подаваться с помощью одного из трех устройств на пилотном этапе исследования: назальная канюля (назальная канюля Airlife Infant Cushion, Cardinal Health, McGraw Park, IL), прозрачная пластиковая реанимационная маска для младенцев или прозрачная пластиковая -ребризерная маска (детская кислородная маска средней концентрации, Rusch Medical, Duluth, GA). С каждым устройством будут обследованы три пациента, и будут использоваться разные газовые потоки. Таким образом, оптимальное ингаляционное устройство, продолжительность ингаляции и поток газа будут определены и использованы для 40 пациентов во 2-й фазе исследования.

4. Рандомизация:

Газ, вводимый каждому субъекту, будет определяться случайным образом. Заранее будут подготовлены запечатанные непрозрачные конверты, в каждом из которых будет одно задание для младенца. Конверт откроется техником по респираторной терапии, который установит ингаляционный контур.

5. Протокол исследования:

Все исследования будут проводиться в отделении интенсивной терапии Королевской больницы Виктории. В наличии будет полное оборудование для реанимации новорожденных, соответствующее стандартам программы реанимации новорожденных AAP. Во всех исследованиях будет присутствовать следующий персонал: неонатолог (обычно один из соисследователей), лицензированный респираторный терапевт, отвечающий за введение газа, две дипломированные медсестры, имеющие опыт ухода за новорожденными (одна медсестра отвечает за фиксацию младенца и другой для наблюдения за жизненно важными показателями ребенка), офтальмолог, имеющий опыт скрининга ROP, который проведет осмотр сетчатки.

Исследования будут проводиться утром после обычного ухода за младенцами. Младенцы будут предварительно обработаны за 30 минут фенилэфрином 2,5% по 1 капле в каждый глаз и циклопентолатом 1,5% по 1 капле в каждый глаз, как это обычно делается в нашем отделении перед обследованием глаз. Младенцы будут находиться под кардиореспираторным мониторингом с использованием одного из мониторов, имеющихся в нашем отделении. Всех младенцев будет пеленать и держать на руках медсестра, как это обычно делается в нашем отделении. Ингаляционное устройство будет помещено на младенца респираторным терапевтом, позволяя контролировать или изучать введение газа. Во время пилотной фазы глазные манипуляции не будут начинаться до тех пор, пока не будет достигнуто адекватное обезболивание или не пройдет не более 15 минут. Это позволит нам определить продолжительность ингаляции, необходимую для эффективного обезболивания, и эта продолжительность затем будет использоваться для рандомизированной фазы исследования. Все младенцы в обеих группах могут получать перорально сахарозу для облегчения боли согласно индивидуальному протоколу. Будет использован аптечный раствор сахарозы 24%. Сахароза будет вводиться перорально в заранее подготовленных шприцах на 1 мл и даваться аликвотами по 0,1 мл, максимум до 0,3 мл.

Глазные капли пропаракаина гидрохлорида 0,5% будут закапаны, а осмотр сетчатки будет проведен офтальмологом, в то время как новорожденного держит прикроватная медсестра. Обе присутствующие медсестры будут отдельно оценивать болевую реакцию ребенка до начала осмотра, во время осмотра и через 2 часа после него. Только первый осмотренный глаз будет оцениваться, так как оба глаза обследуются в быстрой последовательности, и показатель PIPP не успеет уменьшиться между обоими глазами. После завершения обследования младенца вернут к стандартному сестринскому уходу. Всех младенцев будут постоянно контролировать с помощью пульсоксиметрии в течение 24 часов до и после обследования. Кроме того, младенцы на этапе пилотного исследования будут проходить полное 24-часовое исследование сна после обследования.

6. Измерения:

* Первичный результат: Основная цель — показать уменьшение болевой реакции в группе лечения, измеренное по шкале PIPP (профиль боли у недоношенных детей). Шкала PIPP представляет собой многомерную составную шкалу оценки боли, разработанную для оценки острой боли у недоношенных новорожденных, вызванной процедурами. Его использование было проверено в клинических условиях с высокой надежностью внутри и между экспертами. Он измеряет 7 различных элементов, включая физиологические параметры, выражение лица, поведение и срок беременности. Каждый оценивается по шкале от 0 до 3, что дает суммарный балл от 0 до 21. В первоначальных валидационных исследованиях исходные средние баллы у младенцев составляли 4,9 ± 1,0, безболезненные события давали средние баллы 9,0 ± 0,8, в то время как болезненные пяточные уколы были измерены на уровне 11,0 ± 1,3. Все медсестры в нашем отделении полностью обучены использованию шкалы PIPP.

* Вторичные результаты: после каждого осмотра офтальмолог будет оценивать легкость выполнения процедуры, а также степень возбуждения у младенца с помощью простой порядковой шкалы.

Частота сердечных сокращений и частота дыхания будут контролироваться с помощью одного из наших встроенных мониторов для отделений интенсивной терапии: Draeger Infinity Gamma XL (Draeger Medical Canada Inc, Ричмонд-Хилл, Онтарио) или HP Agilent V29C/HP 895 (Hewlett Packard Company, Пало-Альто, Калифорния).

Непрерывная пульсоксиметрия будет проводиться с помощью пульсоксиметра Masimo Radical (Masimo Corp., Ирвин, Калифорния), а данные будут проанализированы с использованием программного обеспечения для оксиметрии ProFox (Эскондидо, Калифорния).

Младенцам в экспериментальном исследовании будет проведена полная кардиореспирограмма с непрерывным измерением частоты сердечных сокращений, импеданса дыхания, термисторным назальным потоком воздуха и пульсоксиметрией (Eden Trace II и Eden Trace Analysis Software, Mallinckrodt Co, Сент-Луис, Миссури). Данные будут отбираться с частотой 4 Гц и записываться на персональный компьютер. Апноэ будет определяться как отсутствие потока воздуха в течение 15 секунд или более. Падение насыщения кислородом будет измеряться как общее время, проведенное ниже 88%, и количество эпизодов ниже 88%. Политика нашего отделения заключается в поддержании всех уровней насыщения кислородом между 88% и 92% для недоношенных детей.

7. Сбор данных:

Следующие данные будут собраны и зарегистрированы для всех младенцев, участвующих в исследовании, с использованием карт пациентов, карт матерей, медицинских карт и листов данных по респираторной терапии: пол, масса тела при рождении, гестационный возраст при рождении, текущий вес, соответствующий материнский анамнез и антенатальные факторы риска, предыдущие респираторная помощь, включая режимы и продолжительность искусственной вентиляции легких, частоту апноэ и брадикардии, основные неонатальные осложнения (болезнь гиалиновых мембран, персистирующий артериальный проток, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние), принимаемые лекарственные препараты, включая опиаты и кофеин. Оценка CRIB II (индекс клинического риска для младенцев) при поступлении будет рассчитываться для младенцев, участвующих в исследовании.

Все данные пациентов, связанные с исследованием, будут храниться в запертом шкафу для документов в запертом кабинете Королевской больницы Виктории. Только соисследователи будут иметь доступ к этим данным.

8. Расчет размера выборки:

Для пилотного исследования было выбрано в общей сложности 9 пациентов, чтобы можно было изучить трех пациентов с каждым различным устройством для назальной ингаляции.

Для части рандомизированного исследования данные о баллах PIPP были проанализированы для всех исследований глаз, проведенных в период с сентября 2006 г. по февраль 2007 г. в нашем отделении. Всего было выявлено 16 подходящих экзаменов с полными данными. Средний балл PIPP составил 13,4 ± 3,4. Снижение на 25% привело бы к снижению оценки PIPP до 10, что ниже среднего значения для болезненных явлений, как описано Ballantyne et al., а также является клинически обоснованной и значимой целью. Мы подсчитали, что потребуется примерно 20 пациентов в каждой группе, контрольной и плацебо, чтобы показать снижение показателя PIPP с 13,4 до 10 с использованием двухвыборочного t-критерия. Использовался двухсторонний альфа-уровень 0,05 со степенью 0,8.

Данные по отделению интенсивной терапии Королевского госпиталя Виктории показывают, что в год госпитализируют около 85 младенцев в возрасте < 32 0/7 недель или < 1500 г. По нашим оценкам, зачисление в исследование займет примерно 1 год.

9. Статистика:

Непрерывные числовые данные между контрольной и экспериментальной группами будут сравниваться с использованием двухвыборочного t-критерия для нормально распределенных переменных. Критерий суммы рангов Уилкоксона будет использоваться для данных, не распределенных нормально. Категориальные данные будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат.