Inhalerad lustgas för smärtlindring under ögonundersökning hos för tidigt födda barn

Metoder

1. Studera befolkning:

   Kvalificerade patienter kommer att vara friska för tidigt födda barn födda vid 30 0/7 eller mindre än veckor av graviditeten, eller väga mindre än 1500 gram vid födseln, som kräver screening för retinopati av prematuritet (ROP) enligt AAP-riktlinjerna.

2. Rekrytering:

Patienter kommer att rekryteras vid Royal Victoria Hospital Neonatal Intensive Care Unit. Ämnen kommer att registreras efter att skriftligt informerat samtycke har erhållits från en förälder eller vårdnadshavare. Även om en enskild patient kan kräva flera näthinneundersökningar, kommer varje spädbarn endast att studeras en gång enligt detta protokoll. Totalt antal kvalificerade patienter, såväl som avslag på samtycke, kommer att registreras under studieperioden.

Studien kommer att genomföras i två faser. En pilotfas, omfattande 9 spädbarn, kommer att utföras först. Syftet med pilotstudien är att fastställa säkerheten för EMONO för denna indikation, utvärdera den tekniska genomförbarheten av att administrera EMONO i NICU-miljön och bestämma det optimala nasala gränssnittet för inhalation. Alla ämnen under pilotfasen kommer att få EMONO.

40 spädbarn kommer att rekryteras till den andra fasen av studien och kommer att randomiseras till antingen den terapeutiska gruppen (EMONO) eller placebogruppen (50 % syre/50 % kväve).

3. Gasadministration:

Alla 9 patienter i pilotfasen och patienter randomiserade till interventionsgruppen kommer att få EMONO. Blandningen kommer att erhållas med hjälp av komprimerat syre från sjukhus och en tank med N2O (Praxair Canada Inc, Mississauga, ON). N2O och syre kommer att blandas via en Bird low flow lustgasblandare (Summit Technologies, Burlington, ON) för att erhålla en blandning av 50 % O2 och 50 % N2O. Försökspersoner i kontrollgruppen kommer att få en blandning av 50 % O2 och 50 % N2. Detta kommer att produceras genom att blanda sjukhusluft och syre genom en mixer.

Innan studien kommer en andningsterapitekniker att öppna båda gasventilerna och en av dem kopplas slumpmässigt till patientens inhalationsapparat. Forskargruppen vid sängkanten kommer inte heller att kunna se vilken gasutgång patienten är ansluten till.

Studie- eller kontrollgas kommer att administreras av en av tre enheter under pilotfasen av studien: näskanyl (Airlife Infant Cushion Nasal Cannula, Cardinal Health, McGraw Park, IL), en genomskinlig plastmask för återupplivning av spädbarn, eller en klar plastig icke -rebreather mask (medium koncentration syrgasmask för spädbarn, Rusch Medical, Duluth, GA). Tre patienter kommer att studeras med varje enhet, och olika gasflöden kommer att användas. Den optimala inhalationsanordningen, inandningens varaktighet och gasflöde kommer således att bestämmas och användas för de 40 patienterna i den andra fasen av studien.

4. Randomisering:

Gasen som administreras till varje individ kommer att bestämmas slumpmässigt. Förseglade ogenomskinliga kuvert kommer att förberedas i förväg, vart och ett innehåller ett spädbarns uppgift. Kuvertet kommer att öppnas av andningsterapiteknikern som ställer in inhalationskretsen.

5. Studieprotokoll:

Alla studier kommer att genomföras på Royal Victoria Hospital NICU. Komplett neonatal återupplivningsutrustning, som uppfyller AAP Neonatal Resuscitation Programs standarder, kommer att finnas tillgänglig. Följande personal kommer att närvara för alla studier: en neonatolog (vanligtvis en av medutredarna), en legitimerad andningsterapeut med ansvar för gasadministration, två legitimerade sjuksköterskor med erfarenhet av vård av nyfödda (en sjuksköterska som ansvarar för att späda spädbarn och den andra för att övervaka barnets vitala tecken), en ögonläkare med erfarenhet av ROP-screening som kommer att genomföra näthinneundersökningen.

Studier kommer att utföras på morgonen efter rutinmässig omvårdnad av bebisarna. Spädbarn kommer att förbehandlas 30 minuter innan med fenylefrin 2,5 % 1 droppe i varje öga och cyklopentolat 1,5 % 1 droppe i varje öga, vilket görs rutinmässigt i vår enhet före ögonundersökningar. Spädbarn kommer att placeras på hjärt-andningsövervakning med hjälp av en av monitorerna som finns på vår enhet. Alla spädbarn kommer att lindas och hållas av en sjuksköterska, som rutinmässigt görs på vår enhet. Inhalationsanordningen kommer att placeras på spädbarnet av andningsterapeuten, vilket möjliggör kontroll eller studie av gasadministration. Under pilotfasen kommer inte okulära manipulationer att påbörjas förrän adekvat analgesi erhållits, eller maximalt 15 minuter har gått. Detta kommer att tillåta oss att bestämma varaktigheten av inandningen som krävs för effektiv smärtlindring, och denna varaktighet kommer sedan att användas för den randomiserade fasen av försöket. Alla spädbarn i båda grupperna kan få oral sackaros för smärtlindring enligt enhetsprotokoll. En apoteksberedd lösning av sackaros 24% kommer att användas. Sackaros kommer att administreras oralt i förberedda 1 ml sprutor och ges i 0,1 ml alikvoter, upp till maximalt 0,3 ml.

Proparacaine HCl 0,5 % ögondroppar kommer att instilleras och näthinneundersökning kommer att utföras av ögonläkaren, medan spädbarnet hålls av sängsköterskan. Båda närvarande sköterskor kommer att bedöma spädbarnets smärtreaktion separat, före undersökningens början, under undersökningen och 2 timmar efter. Endast det första ögat som undersöks kommer att bedömas, eftersom båda ögonen undersöks i snabb följd och PIPP-poängen inte kommer att hinna minska mellan båda ögonen. Efter att ha genomfört undersökningen kommer barnet att återföras till vanlig omvårdnad. Alla spädbarn kommer att övervakas kontinuerligt med pulsoximetri 24 timmar före och efter undersökningen. Dessutom kommer spädbarn i pilotstudiefasen att genomgå en hel 24 timmars sömnstudie efter provet.

6. Mått:

* Primärt resultat: Det primära målet är att visa minskning av smärtrespons i behandlingsgruppen mätt med PIPP-poängen (Premature Infant Pain Profile). PIPP-poängen är en multidimensionell sammansatt smärtpoäng som utvecklats för att utvärdera för tidigt födda nyfödda med akut procedursmärta. Dess användning har validerats i kliniska miljöer, med hög intra- och interbedömartillförlitlighet. Den mäter 7 olika element inklusive fysiologiska parametrar, ansiktsuttryck, beteende och graviditetsålder. Var och en utvärderas på en skala från 0 till 3, vilket ger en kombinerad poäng som sträcker sig från 0 till 21. I de initiala valideringsstudierna var medelvärdena för baslinje hos spädbarn 4,9 ± 1,0, icke smärtsamma händelser gav medelpoäng på 9,0 ± 0,8, medan smärtsamma hälstickor mättes till 11,0 ± 1,3. Alla sjuksköterskor på vår enhet är fullt utbildade i att använda PIPP-poängen.

* Sekundära resultat: Efter varje undersökning kommer ögonläkaren att utvärdera hur lätt det är att utföra proceduren, såväl som graden av agitation hos spädbarnet med hjälp av en enkel ordinalskala.

Hjärt- och andningsfrekvens kommer att övervakas med en av våra integrerade monitorer för NICU: Draeger Infinity Gamma XL (Draeger Medical Canada Inc, Richmond Hill, ON), eller HP Agilent V29C/HP 895 (Hewlett Packard Company, Palo Alto, CA).

Kontinuerlig pulsoximetri kommer att utföras med en Masimo Radical pulsoximeter (Masimo Corp., Irvine, CA), och data kommer att analyseras med hjälp av ProFox oximetrimjukvara (Escondido, CA).

Spädbarn i pilotstudien kommer att genomgå ett fullständigt kardiorespirogram, med kontinuerlig mätning av hjärtfrekvens, andningsimpedans, nasalt termistorflöde och pulsoximetri (Eden Trace II och Eden Trace Analysis Software, Mallinckrodt Co, St-Louis, MO). Data samplas vid 4 Hz och spelas in på en persondator. Apné definieras som frånvaro av luftflöde i 15 sekunder eller mer. Fall i syremättnad kommer att mätas som total tid spenderad under 88 % och antal episoder under 88 %. Det är policyn på vår enhet att bibehålla alla syremättnadsnivåer mellan 88 % och 92 % för för tidigt födda barn.

7. Datainsamling:

Följande data kommer att samlas in och registreras för alla studiespädbarn, med hjälp av patientdiagram, mödradiagram, omvårdnadsjournaler och datablad för andningsterapi: kön, födelsevikt, graviditetsålder vid födseln, aktuell vikt, relevant moderns historia och riskfaktorer för förlossningen, tidigare andningsvård inklusive sätt och varaktighet av andningsstöd, frekvens av apné och bradykardi, större neonatala komplikationer (hyalinmembransjukdom, persistent ductus arteriosus, bronkopulmonell dysplasi, nekrotiserande enterokolit, intraventrikulär blödning), mottagna mediciner inklusive opiater och koffein. CRIB II-poängen (Clinical Risk Index for Babies) vid antagning kommer att beräknas för spädbarn i studien.

Alla patientdata relaterade till studien kommer att förvaras i ett låst arkivskåp, på ett låst kontor på Royal Victoria Hospital. Endast medutredarna kommer att ha tillgång till dessa uppgifter.

8. Provstorleksberäkning:

För pilotstudien valdes totalt 9 patienter, för att tillåta tre patienter att studeras med varje enskild nasal inhalationsanordning.

För den randomiserade prövningsdelen granskades data om PIPP-poäng för alla ögonundersökningar som utfördes mellan september 2006 och februari 2007 på vår enhet. Totalt identifierades 16 kvalificerade prov med fullständiga uppgifter. Genomsnittlig PIPP-poäng var 13,4 ± 3,4. En minskning på 25 % skulle sänka PIPP-poängen till 10, vilket är under genomsnittet för smärtsamma händelser som beskrivs av Ballantyne et al, och är också ett kliniskt rimligt och meningsfullt mål. Vi beräknar att det skulle ta cirka 20 patienter i varje grupp, kontroll och placebo, för att visa en minskning av PIPP-poängen från 13,4 till 10 med ett t-test med två prover. En tvåsvansad alfanivå på 0,05 användes, med en styrka på 0,8.

Data för Royal Victoria Hospital NICU visar att cirka 85 spädbarn < 32 0/7 veckor eller < 1500 g tas in per år. Vi skulle uppskatta att inskrivningen i studien skulle ta cirka 1 år.

9. Statistik:

Kontinuerliga numeriska data mellan kontroll- och interventionsgrupper kommer att jämföras med t-testet med två prov för normalfördelade variabler. Wilcoxons rangsummetest kommer att användas för data som inte fördelas normalt. Kategoriska data kommer att jämföras med hjälp av chi-kvadrattestet.