Geïnhaleerd lachgas voor pijnverlichting tijdens oogonderzoek bij de te vroeg geboren baby

methoden

1. Studiepopulatie:

   In aanmerking komende patiënten zijn gezonde te vroeg geboren baby's geboren met een zwangerschapsduur van 30 0/7 of minder dan weken, of met een gewicht van minder dan 1500 gram bij de geboorte, waarvoor retinopathie van prematuriteit (ROP) screeningonderzoek vereist is, zoals aangegeven door de AAP-richtlijnen.

2. Werving:

Patiënten zullen worden geworven op de neonatale intensive care-afdeling van het Royal Victoria Hospital. Proefpersonen worden ingeschreven nadat schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen van een ouder of wettelijke voogd. Hoewel een enkele patiënt mogelijk meerdere netvliesonderzoeken nodig heeft, wordt elke baby volgens dit protocol slechts één keer onderzocht. Het totale aantal in aanmerking komende patiënten, evenals weigeringen van toestemming, zullen tijdens de onderzoeksperiode worden geregistreerd.

Het onderzoek zal in twee fasen worden uitgevoerd. Eerst zal een pilotfase met 9 baby's worden uitgevoerd. Het doel van de pilootstudie is om de veiligheid van EMONO voor deze indicatie vast te stellen, de technische haalbaarheid van toediening van EMONO in de NICU-setting te evalueren en de optimale nasale interface voor inhalatie te bepalen. Alle proefpersonen tijdens de pilotfase krijgen EMONO.

40 baby's zullen worden gerekruteerd voor de tweede fase van de studie en zullen worden gerandomiseerd naar de therapeutische groep (EMONO) of de placebogroep (50% zuurstof/50% stikstof).

3. Gastoediening:

Alle 9 patiënten in de pilotfase en patiënten die gerandomiseerd zijn naar de interventiegroep zullen EMONO krijgen. Het mengsel wordt verkregen door gecomprimeerde zuurstof uit het ziekenhuis en een tank met N2O (Praxair Canada Inc, Mississauga, ON) te gebruiken. N2O en zuurstof zullen worden gemengd via een Bird low flow distikstofoxidemenger (Summit Technologies, Burlington, ON) om een ​​mengsel van 50% O2 en 50% N2O te verkrijgen. Onderwerpen in de controlegroep krijgen een mengsel van 50% O2 en 50% N2. Dit wordt geproduceerd door ziekenhuislucht en zuurstof te mengen via een blender.

Voorafgaand aan het onderzoek opent een technicus voor ademhalingstherapie beide gaskleppen en een ervan wordt willekeurig aangesloten op het inhalatieapparaat van de patiënt. Ook het onderzoeksteam aan het bed kan niet zien op welke gasuitgang de patiënt is aangesloten.

Studie- of controlegas wordt toegediend door een van de drie apparaten tijdens de pilotfase van het onderzoek: neuscanule (Airlife Infant Cushion Nasal Cannula, Cardinal Health, McGraw Park, IL), een doorzichtig plastic reanimatiemasker voor baby's of een doorzichtig plastic non-reanimatiemasker. -rebreather-masker (zuurstofmasker voor baby's met gemiddelde concentratie, Rusch Medical, Duluth, GA). Met elk apparaat worden drie patiënten bestudeerd en er worden verschillende gasstromen gebruikt. Het optimale inhalatieapparaat, de duur van de inhalatie en de gasstroom zullen dus worden bepaald en gebruikt voor de 40 patiënten in de 2e fase van de studie.

4. Randomisatie:

Het aan elke proefpersoon toegediende gas zal willekeurig worden bepaald. Van tevoren worden verzegelde ondoorzichtige enveloppen klaargemaakt, elk met een opdracht voor een baby. De envelop wordt geopend door de respiratoire technicus die het inhalatiecircuit opzet.

5. Studieprotocol:

Alle studies zullen worden uitgevoerd in de Royal Victoria Hospital NICU. Complete neonatale reanimatieapparatuur die voldoet aan de normen van het AAP Neonatale Reanimatieprogramma, zal beschikbaar zijn. Het volgende personeel zal bij alle onderzoeken aanwezig zijn: een neonatoloog (meestal een van de medeonderzoekers), een gediplomeerd ademtherapeut die verantwoordelijk is voor de gastoediening, twee gediplomeerde verpleegkundigen met ervaring in de zorg voor pasgeborenen (een verpleegkundige die verantwoordelijk is voor het in bedwang houden van de baby en de andere voor het bewaken van de vitale functies van de baby), een oogarts met ervaring in ROP-screening die het netvliesonderzoek zal uitvoeren.

Onderzoeken zullen 's ochtends worden uitgevoerd na de routinematige verpleging van de baby's. Baby's worden 30 minuten van tevoren voorbehandeld met fenylefrine 2,5% 1 druppel in elk oog, en cyclopentolaat 1,5% 1 druppel in elk oog, zoals routinematig wordt gedaan in onze afdeling voorafgaand aan oogonderzoeken. Baby's worden onder cardio-respiratoire monitoring geplaatst met behulp van een van de monitoren die beschikbaar zijn in onze unit. Alle baby's worden ingebakerd en vastgehouden door een verpleegster, zoals gebruikelijk is op onze afdeling. Het inhalatieapparaat wordt door de ademtherapeut op het kind geplaatst, waardoor controle of studiegastoediening mogelijk is. Tijdens de pilotfase worden oculaire manipulaties pas gestart als er voldoende analgesie is verkregen of als er maximaal 15 minuten zijn verstreken. Dit stelt ons in staat om de duur van de inhalatie te bepalen die nodig is voor effectieve analgesie, en deze duur zal vervolgens worden gebruikt voor de gerandomiseerde fase van het onderzoek. Alle baby's in beide groepen kunnen orale sucrose krijgen voor pijnverlichting volgens het protocol van de eenheid. Er wordt een in de apotheek bereide oplossing van sucrose 24% gebruikt. Sucrose wordt oraal toegediend in vooraf bereide injectiespuiten van 1 ml en wordt gegeven in aliquots van 0,1 ml, tot een maximum van 0,3 ml.

Proparacaïne HCl 0,5% oogdruppels worden gedruppeld en netvliesonderzoek wordt uitgevoerd door de oogarts, terwijl het kind wordt vastgehouden door de bedverpleegkundige. Beide aanwezige verpleegkundigen scoren afzonderlijk de pijnrespons van het kind, voor aanvang van het onderzoek, tijdens het onderzoek en 2 uur erna. Alleen het eerste onderzochte oog wordt gescoord, aangezien beide ogen snel achter elkaar worden onderzocht en de PIPP-score tussen beide ogen geen tijd krijgt om af te nemen. Na het voltooien van het examen wordt het kind teruggebracht naar de standaard verpleegkundige zorg. Alle baby's worden 24 uur voor en na het onderzoek continu gecontroleerd met pulsoximetrie. Bovendien ondergaan baby's in de pilotstudiefase na het examen een volledig slaaponderzoek van 24 uur.

6. Afmetingen:

* Primaire uitkomst: Het primaire doel is om afname van de pijnrespons in de behandelingsgroep aan te tonen, zoals gemeten door de PIPP-score (Premature Infant Pain Profile). De PIPP-score is een multidimensionale samengestelde pijnscore die is ontwikkeld voor het evalueren van acute procedurele pijn bij premature neonaten. Het gebruik ervan is gevalideerd in klinische settings, met een hoge intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Het meet 7 verschillende elementen, waaronder fysiologische parameters, gezichtsuitdrukking, gedrag en zwangerschapsduur. Elk wordt beoordeeld op een schaal van 0 tot 3, wat een gecombineerde score oplevert van 0 tot 21. In de initiële valideringsonderzoeken waren de gemiddelde uitgangsscores bij zuigelingen 4,9 ± 1,0, niet-pijnlijke gebeurtenissen leverden gemiddelde scores op van 9,0 ± 0,8, terwijl pijnlijke hielsticks werden gemeten op 11,0 ± 1,3. Alle verpleegkundigen op onze afdeling zijn volledig getraind in het gebruik van de PIPP-score.

* Secundaire resultaten: na elk onderzoek zal de oogarts het gemak van het uitvoeren van de procedure evalueren, evenals de mate van agitatie bij het kind met behulp van een eenvoudige ordinale schaal.

Hart- en ademhalingsfrequentie worden gecontroleerd met behulp van een van onze NICU geïntegreerde monitoren: Draeger Infinity Gamma XL (Draeger Medical Canada Inc, Richmond Hill, ON) of HP Agilent V29C/HP 895 (Hewlett Packard Company, Palo Alto, CA).

Continue pulsoximetrie zal worden uitgevoerd met een Masimo Radical pulsoximeter (Masimo Corp., Irvine, CA) en de gegevens zullen worden geanalyseerd met ProFox oximetriesoftware (Escondido, CA).

Baby's in de pilootstudie ondergaan een volledig cardiorespirogram, met continue meting van de hartslag, ademhalingsimpedantie, thermistor nasale luchtstroom en pulsoximetrie (Eden Trace II en Eden Trace Analysis Software, Mallinckrodt Co, St-Louis, MO). Gegevens worden gesampled op 4 Hz en opgenomen op een personal computer. Apneu wordt gedefinieerd als afwezigheid van luchtstroom gedurende 15 seconden of langer. Dalingen in zuurstofverzadiging worden gemeten als de totale tijd die is doorgebracht onder de 88% en het aantal afleveringen onder de 88%. Het is het beleid in onze unit om alle zuurstofverzadigingsniveaus tussen 88% en 92% te houden voor te vroeg geboren baby's.

7. Gegevensverzameling:

De volgende gegevens zullen worden verzameld en vastgelegd voor alle baby's in de studie, met behulp van patiëntendossiers, maternale dossiers, verpleegdossiers en gegevensbladen voor ademhalingstherapie: geslacht, geboortegewicht, zwangerschapsduur bij geboorte, huidig ​​gewicht, relevante maternale geschiedenis en prenatale risicofactoren, eerdere ademhalingszorg inclusief modi en duur van beademingsondersteuning, frequentie van apneu en bradycardie, belangrijke neonatale complicaties (hyaliene membraanziekte, aanhoudende ductus arteriosus, bronchopulmonale dysplasie, necrotiserende enterocolitis, intraventriculaire bloeding), ontvangen medicijnen waaronder opiaten en cafeïne. De CRIB II-score (Clinical Risk Index for Babies) bij opname wordt berekend voor zuigelingen in het onderzoek.

Alle patiëntgegevens met betrekking tot de studie worden bewaard in een afgesloten archiefkast, in een afgesloten kantoor in het Royal Victoria Hospital. Alleen de medeonderzoekers hebben toegang tot deze gegevens.

8. Berekening van de steekproefomvang:

Voor de pilootstudie werd in totaal 9 patiënten gekozen, zodat drie patiënten met elk verschillend neusinhalatieapparaat konden worden bestudeerd.

Voor het gerandomiseerde proefgedeelte werden gegevens over PIPP-scores beoordeeld voor alle oogonderzoeken die tussen september 2006 en februari 2007 in onze eenheid werden uitgevoerd. Er werden in totaal 16 in aanmerking komende examens met volledige gegevens geïdentificeerd. De gemiddelde PIPP-score was 13,4 ± 3,4. Een reductie van 25% zou de PIPP-score terugbrengen tot 10, wat lager is dan het gemiddelde voor pijnlijke gebeurtenissen zoals beschreven door Ballantyne et al, en is ook een klinisch redelijk en zinvol doel. We hebben berekend dat er ongeveer 20 patiënten in elke groep, controlegroep en placebo, nodig zouden zijn om een ​​verlaging van de PIPP-score van 13,4 naar 10 te laten zien met behulp van een two-sample t-test. Er werd een tweezijdig alfaniveau van 0,05 gebruikt, met een vermogen van 0,8.

Gegevens voor de Royal Victoria Hospital NICU laten zien dat ongeveer 85 baby's < 32 0/7 weken of < 1500 g per jaar worden opgenomen. We schatten dat deelname aan de studie ongeveer 1 jaar zou duren.

9. Statistieken:

Continue numerieke gegevens tussen controle- en interventiegroepen zullen worden vergeleken met behulp van de two-sample t-test voor normaal verdeelde variabelen. De Wilcoxon rank sum-test wordt gebruikt voor gegevens die niet normaal verdeeld zijn. Categorische gegevens worden vergeleken met behulp van de chikwadraattoets.