Óxido nitroso inalado para alívio da dor durante o exame oftalmológico em bebês prematuros

Métodos

1. População do estudo:

   Os pacientes elegíveis serão bebês prematuros saudáveis ​​nascidos com 30 0/7 semanas ou menos de gestação, ou com peso inferior a 1.500 gramas ao nascer, exigindo exame de triagem de retinopatia da prematuridade (ROP), conforme indicado pelas diretrizes da AAP.

2. Recrutamento:

Os pacientes serão recrutados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Royal Victoria Hospital. Os indivíduos serão inscritos após o consentimento informado por escrito ter sido obtido de um dos pais ou responsável legal. Embora um único paciente possa exigir vários exames de retina, cada bebê será estudado apenas uma vez sob este protocolo. O número total de pacientes elegíveis, bem como as recusas de consentimento, serão registrados durante o período do estudo.

O estudo será realizado em duas fases. Uma fase piloto, composta por 9 bebês, será realizada primeiro. O objetivo do estudo piloto é estabelecer a segurança do EMONO para esta indicação, avaliar a viabilidade técnica de administrar o EMONO na UTIN e determinar a interface nasal ideal para inalação. Todos os sujeitos durante a fase piloto receberão EMONO.

40 bebês serão recrutados para a segunda fase do estudo e serão randomizados para o grupo terapêutico (EMONO) ou para o grupo placebo (50% de oxigênio/50% de nitrogênio).

3. Administração de gás:

Todos os 9 pacientes na fase piloto e os pacientes randomizados para o grupo de intervenção receberão EMONO. A mistura será obtida usando oxigênio comprimido hospitalar e um tanque de N2O (Praxair Canada Inc, Mississauga, ON). N2O e oxigênio serão misturados por meio de um misturador de óxido nitroso de baixo fluxo Bird (Summit Technologies, Burlington, ON) para obter uma mistura de 50% de O2 e 50% de N2O. Os indivíduos do grupo controle receberão uma mistura de 50% de O2 e 50% de N2. Isso será produzido pela mistura de ar hospitalar e oxigênio por meio de um liquidificador.

Antes do estudo, um técnico de fisioterapia abrirá as duas válvulas de gás e uma delas será conectada aleatoriamente ao dispositivo de inalação do paciente. A equipe de pesquisa à beira do leito também não poderá ver a qual saída de gás o paciente está conectado.

O gás de estudo ou controle será administrado por um dos três dispositivos durante a fase piloto do estudo: cânula nasal (Airlife Infant Cushion Nasal Cannula, Cardinal Health, McGraw Park, IL), uma máscara de reanimação infantil de plástico transparente ou uma máscara de plástico transparente não -máscara de rebreather (máscara de oxigênio infantil de concentração média, Rusch Medical, Duluth, GA). Três pacientes serão estudados com cada dispositivo, e diferentes fluxos de gás serão usados. O dispositivo de inalação ideal, a duração da inalação e o fluxo de gás serão assim determinados e utilizados para os 40 pacientes na 2ª fase do estudo.

4. Randomização:

O gás administrado a cada sujeito será determinado aleatoriamente. Envelopes opacos lacrados serão preparados com antecedência, cada um contendo a designação de uma criança. O envelope será aberto pelo técnico de fisioterapia que monta o circuito inalatório.

5. Protocolo de estudo:

Todos os estudos serão conduzidos no Royal Victoria Hospital NICU. Equipamentos completos de ressuscitação neonatal, atendendo aos padrões do Programa de Ressuscitação Neonatal da AAP, estarão disponíveis. A seguinte equipe estará presente em todos os estudos: um neonatologista (geralmente um dos co-investigadores), um fisioterapeuta licenciado encarregado da administração de gás, duas enfermeiras registradas com experiência no cuidado de recém-nascidos (uma enfermeira responsável por conter o bebê e o outro para monitorar os sinais vitais do bebê), um oftalmologista com experiência em triagem de ROP que fará o exame de retina.

Os estudos serão realizados pela manhã após os cuidados de enfermagem de rotina dos bebês. Os lactentes serão pré-tratados 30 minutos antes com fenilefrina 2,5% 1 gota em cada olho e ciclopentolato 1,5% 1 gota em cada olho, conforme feito rotineiramente em nossa unidade antes dos exames oftalmológicos. Os lactentes serão colocados em monitoramento cardiorrespiratório por meio de um dos monitores disponíveis em nossa unidade. Todos os bebês serão enfaixados e segurados por uma enfermeira, como é feito rotineiramente em nossa unidade. O dispositivo de inalação será colocado no lactente pelo fisioterapeuta, permitindo o controle ou a administração do gás de estudo. Durante a fase piloto, as manipulações oculares não serão iniciadas até que a analgesia adequada seja obtida ou tenha passado um máximo de 15 minutos. Isso nos permitirá determinar a duração da inalação necessária para analgesia eficaz, e essa duração será usada para a fase randomizada do estudo. Todas as crianças em ambos os grupos podem receber sacarose oral para alívio da dor de acordo com o protocolo da unidade. Será utilizada uma solução de sacarose 24% preparada na farmácia. A sacarose será administrada por via oral em seringas de 1mL pré-preparadas e em alíquotas de 0,1mL, até o máximo de 0,3mL.

O colírio de proparacaína HCl 0,5% será instilado e o exame da retina será realizado pelo oftalmologista, enquanto a criança é segurada pela enfermeira à beira do leito. Ambas as enfermeiras presentes avaliarão separadamente a resposta de dor do bebê, antes do início do exame, durante o exame e 2 horas depois. Apenas o primeiro olho examinado será pontuado, uma vez que ambos os olhos são examinados em rápida sucessão e a pontuação do PIPP não terá tempo de diminuir entre os dois olhos. Depois de concluir o exame, a criança será devolvida aos cuidados de enfermagem padrão. Todos os lactentes serão monitorados continuamente por oximetria de pulso 24 horas antes e após o exame. Além disso, os bebês na fase de estudo piloto passarão por um estudo completo do sono de 24 horas após o exame.

6. Medidas:

* Resultado primário: O objetivo primário é mostrar a diminuição da resposta à dor no grupo de tratamento conforme medido pelo escore PIPP (Premature Infant Pain Profile). O escore PIPP é um escore de dor composto multidimensional desenvolvido para avaliar a dor aguda de recém-nascidos prematuros durante procedimentos. Seu uso foi validado em ambientes clínicos, com alta confiabilidade intra e interavaliadores. Ele mede 7 elementos diferentes, incluindo parâmetros fisiológicos, expressão facial, comportamento e idade gestacional. Cada um é avaliado em uma escala de 0 a 3, resultando em uma pontuação combinada que varia de 0 a 21. Nos estudos de validação iniciais, as pontuações médias basais em bebês foram de 4,9 ± 1,0, os eventos não dolorosos renderam pontuações médias de 9,0 ± 0,8, enquanto as picadas de calcanhar dolorosas foram medidas em 11,0 ± 1,3. Todos os enfermeiros de nossa unidade são totalmente treinados no uso do escore PIPP.

* Desfechos secundários: Após cada exame, o oftalmologista avaliará a facilidade de realização do procedimento, bem como o grau de agitação do lactente por meio de uma escala ordinal simples.

A frequência cardíaca e respiratória será monitorada usando um de nossos monitores integrados na UTIN: Draeger Infinity Gamma XL (Draeger Medical Canada Inc, Richmond Hill, ON) ou HP Agilent V29C/HP 895 (Hewlett Packard Company, Palo Alto, CA).

A oximetria de pulso contínua será realizada com um oxímetro de pulso Masimo Radical (Masimo Corp., Irvine, CA) e os dados serão analisados ​​usando o software de oximetria ProFox (Escondido, CA).

Os bebês do estudo piloto serão submetidos a um cardiorrespirograma completo, com medição contínua da frequência cardíaca, impedância respiratória, fluxo de ar nasal com termistor e oximetria de pulso (Eden Trace II e Eden Trace Analysis Software, Mallinckrodt Co, St-Louis, MO). Os dados serão amostrados a 4 Hz e gravados em um computador pessoal. A apnéia será definida como ausência de fluxo de ar por 15 segundos ou mais. Quedas na saturação de oxigênio serão medidas como tempo total gasto abaixo de 88% e número de episódios abaixo de 88%. É política em nossa unidade manter todos os níveis de saturação de oxigênio entre 88% e 92% para bebês prematuros.

7. Coleta de dados:

Os seguintes dados serão coletados e registrados para todos os bebês do estudo, usando prontuários de pacientes, prontuários maternos, registros de enfermagem e fichas de dados de terapia respiratória: sexo, peso ao nascer, idade gestacional ao nascer, peso atual, história materna relevante e fatores de risco pré-natal, antecedentes cuidados respiratórios, incluindo modos e duração do suporte ventilatório, frequência de apneia e bradicardia, complicações neonatais graves (doença da membrana hialina, persistência do canal arterial, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular), medicamentos recebidos, incluindo opiáceos e cafeína. O escore CRIB II (Índice de Risco Clínico para Bebês) na admissão será computado para os bebês do estudo.

Todos os dados do paciente relacionados ao estudo serão mantidos em um arquivo trancado, em um escritório trancado no Royal Victoria Hospital. Apenas os co-investigadores terão acesso a esses dados.

8. Cálculo do tamanho da amostra:

Para o estudo piloto, um número total de 9 pacientes foi escolhido, para permitir que três pacientes fossem estudados com cada dispositivo de inalação nasal diferente.

Para a parte do estudo randomizado, os dados sobre os escores do PIPP foram revisados ​​para todos os exames oftalmológicos realizados entre setembro de 2006 e fevereiro de 2007 em nossa unidade. Um total de 16 exames elegíveis com dados completos foram identificados. A pontuação média do PIPP foi de 13,4 ± 3,4. Uma redução de 25% reduziria a pontuação PIPP para 10, que está abaixo da média para eventos dolorosos conforme descrito por Ballantyne et al, e também é uma meta clinicamente razoável e significativa. Calculamos que seriam necessários aproximadamente 20 pacientes em cada grupo, controle e placebo, para mostrar uma redução no escore PIPP de 13,4 para 10 usando um teste t de duas amostras. Foi utilizado um nível alfa bicaudal de 0,05, com uma potência de 0,8.

Os dados da UTIN do Royal Victoria Hospital mostram que aproximadamente 85 bebês < 32 0/7 semanas ou < 1500g são admitidos por ano. Estimamos que a inscrição no estudo levaria aproximadamente 1 ano.

9. Estatísticas:

Dados numéricos contínuos entre os grupos controle e intervenção serão comparados usando o teste t de duas amostras para variáveis ​​normalmente distribuídas. O teste de soma de postos de Wilcoxon será usado para dados não distribuídos normalmente. Os dados categóricos serão comparados por meio do teste qui-quadrado.