Wdychany podtlenek azotu w celu złagodzenia bólu podczas badania wzroku u wcześniaka

Metody

1. Badana populacja:

   Kwalifikującymi się pacjentami będą zdrowe wcześniaki urodzone w 30 0/7 lub mniej niż tygodniu ciąży lub ważące mniej niż 1500 gramów po urodzeniu, wymagające badania przesiewowego w kierunku retinopatii wcześniaków (ROP), zgodnie ze wskazaniami AAP.

2. Rekrutacja:

Pacjenci będą rekrutowani na oddziale intensywnej terapii noworodków Royal Victoria Hospital. Uczestnicy zostaną zapisani po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody od rodzica lub opiekuna prawnego. Chociaż jeden pacjent może wymagać wielu badań siatkówki, każde niemowlę będzie badane tylko raz zgodnie z tym protokołem. Całkowita liczba kwalifikujących się pacjentów, jak również odmowy zgody będą rejestrowane w okresie badania.

Badanie zostanie przeprowadzone w dwóch etapach. Najpierw zostanie przeprowadzona faza pilotażowa obejmująca 9 niemowląt. Celem badania pilotażowego jest ustalenie bezpieczeństwa EMONO w tym wskazaniu, ocena technicznej wykonalności podawania EMONO na OIOM-ach oraz określenie optymalnego interfejsu nosowego do inhalacji. Wszystkie przedmioty w fazie pilotażowej otrzymają EMONO.

40 dzieci zostanie zrekrutowanych do drugiej fazy badania i losowo przydzielonych do grupy terapeutycznej (EMONO) lub grupy otrzymującej placebo (50% tlenu/50% azotu).

3. Administracja gazowa:

EMONO otrzyma wszystkich 9 pacjentów w fazie pilotażowej oraz pacjenci przydzieleni losowo do grupy interwencyjnej. Mieszanina zostanie uzyskana przy użyciu szpitalnego sprężonego tlenu i zbiornika N2O (Praxair Canada Inc, Mississauga, ON). N2O i tlen zostaną zmieszane za pomocą niskoprzepływowego mieszalnika podtlenku azotu firmy Bird (Summit Technologies, Burlington, ON) w celu uzyskania mieszaniny 50% O2 i 50% N2O. Osoby z grupy kontrolnej otrzymają mieszaninę 50% O2 i 50% N2. Zostanie on wyprodukowany przez zmieszanie szpitalnego powietrza i tlenu w mikserze.

Przed badaniem technik terapii oddechowej otworzy oba zawory gazowe i jeden z nich zostanie losowo podłączony do aparatu inhalacyjnego pacjenta. Zespół badawczy przy łóżku pacjenta nie będzie mógł również zobaczyć, do którego wyjścia gazu podłączony jest pacjent.

Badany lub kontrolny gaz będzie podawany przez jedno z trzech urządzeń podczas fazy pilotażowej badania: kaniulę do nosa (Airlife Infant Cushion Nasal Cannula, Cardinal Health, McGraw Park, IL), przezroczystą plastikową maskę resuscytacyjną dla niemowląt lub przezroczystą plastikową nie - maska ​​rebreatherowa (maska ​​tlenowa dla niemowląt o średnim stężeniu, Rusch Medical, Duluth, GA). Każde urządzenie będzie badane po trzech pacjentach, przy użyciu różnych przepływów gazu. Optymalne urządzenie do inhalacji, czas trwania inhalacji i przepływ gazu zostaną w ten sposób określone i zastosowane dla 40 pacjentów w drugiej fazie badania.

4. Randomizacja:

Gaz podany każdemu pacjentowi zostanie określony losowo. Z wyprzedzeniem zostaną przygotowane zapieczętowane nieprzejrzyste koperty, z których każda będzie zawierała jedno zadanie dla dziecka. Kopertę otworzy technik terapii oddechowej, który przygotuje obwód inhalacyjny.

5. Protokół badania:

Wszystkie badania będą prowadzone na OIOM-ie Royal Victoria Hospital. Kompletny sprzęt do resuscytacji noworodków, spełniający standardy Programu Resuscytacji Noworodków AAP, będzie dostępny pod ręką. Podczas wszystkich badań obecny będzie następujący personel: neonatolog (zwykle jeden z badaczy), licencjonowany terapeuta oddechowy odpowiedzialny za podawanie gazów, dwie dyplomowane pielęgniarki z doświadczeniem w opiece nad noworodkami (jedna pielęgniarka odpowiedzialna za unieruchomienie niemowlęcia i drugi do monitorowania funkcji życiowych dziecka), okulista z doświadczeniem w badaniach przesiewowych ROP, który przeprowadzi badanie siatkówki.

Badania będą wykonywane rano po rutynowej pielęgnacji niemowląt. Niemowlęta zostaną wstępnie potraktowane 30 minut wcześniej fenylefryną 2,5% 1 kropla do każdego oka i cyklopentolanem 1,5% 1 kropla do każdego oka, jak to rutynowo robi się w naszym oddziale przed badaniem oczu. Niemowlęta będą monitorowane krążeniowo-oddechowo za pomocą jednego z monitorów dostępnych w naszym oddziale. Wszystkie niemowlęta będą owinięte i trzymane przez pielęgniarkę, jak to rutynowo robi się w naszym oddziale. Urządzenie do inhalacji zostanie umieszczone na niemowlęciu przez terapeutę oddechowego, umożliwiając kontrolę lub podawanie gazu badawczego. Podczas fazy pilotażowej manipulacje oczne nie zostaną rozpoczęte, dopóki nie zostanie uzyskana odpowiednia analgezja lub upłynie maksymalnie 15 minut. Pozwoli nam to określić czas trwania inhalacji niezbędny do skutecznego działania przeciwbólowego, a czas ten zostanie następnie wykorzystany w randomizowanej fazie badania. Wszystkie niemowlęta w obu grupach mogą otrzymywać doustnie sacharozę w celu złagodzenia bólu zgodnie z protokołem jednostkowym. Zostanie użyty przygotowany w aptece roztwór 24% sacharozy. Sacharoza będzie podawana doustnie w przygotowanych 1 ml strzykawkach i podawana w porcjach po 0,1 ml, maksymalnie do 0,3 ml.

Proparacaine HCl 0,5% krople do oczu zostaną zakroplone, a badanie siatkówki zostanie przeprowadzone przez okulistę, podczas gdy niemowlę będzie trzymane przez pielęgniarkę przyłóżkową. Obie obecne pielęgniarki osobno ocenią reakcję bólową niemowlęcia przed rozpoczęciem badania, w trakcie badania i 2 godziny po nim. Tylko pierwsze badane oko zostanie ocenione, ponieważ oba oczy są badane w krótkich odstępach czasu, a wynik PIPP nie będzie miał czasu na zmniejszenie między obojgiem oczu. Po zakończeniu badania niemowlę wróci pod standardową opiekę pielęgniarską. Wszystkie niemowlęta będą stale monitorowane za pomocą pulsoksymetrii 24 godziny przed i po badaniu. Dodatkowo niemowlęta w fazie badań pilotażowych zostaną poddane pełnemu 24-godzinnemu badaniu snu po egzaminie.

6. Pomiary:

* Pierwszorzędowy wynik: Głównym celem jest wykazanie zmniejszenia odpowiedzi na ból w grupie leczonej, mierzonej za pomocą wyniku PIPP (Profil bólu wcześniaka). Skala PIPP to wielowymiarowa złożona skala bólu opracowana do oceny ostrego bólu zabiegowego wcześniaków. Jego zastosowanie zostało potwierdzone w warunkach klinicznych, z wysoką wiarygodnością wewnątrz i między oceniającymi. Mierzy 7 różnych elementów, w tym parametry fizjologiczne, wyraz twarzy, zachowanie i wiek ciążowy. Każdy jest oceniany w skali od 0 do 3, co daje łączny wynik w zakresie od 0 do 21. We wstępnych badaniach walidacyjnych średnie wyniki wyjściowe u niemowląt wynosiły 4,9 ± 1,0, zdarzenia bezbolesne dawały średnie wyniki 9,0 ± 0,8, podczas gdy bolesne piętki oceniono na 11,0 ± 1,3. Wszystkie pielęgniarki w naszym oddziale są w pełni przeszkolone w posługiwaniu się skalą PIPP.

* Wyniki drugorzędne: Po każdym badaniu okulista oceni łatwość wykonania zabiegu, a także stopień pobudzenia u niemowlęcia za pomocą prostej skali porządkowej.

Tętno i częstość oddechów będą monitorowane za pomocą jednego z naszych zintegrowanych monitorów OIOM: Draeger Infinity Gamma XL (Draeger Medical Canada Inc, Richmond Hill, ON) lub HP Agilent V29C/HP 895 (Hewlett Packard Company, Palo Alto, CA).

Ciągła pulsoksymetria zostanie przeprowadzona za pomocą pulsoksymetru Masimo Radical (Masimo Corp., Irvine, CA), a dane zostaną przeanalizowane za pomocą oprogramowania do oksymetrii ProFox (Escondido, CA).

Niemowlęta w badaniu pilotażowym zostaną poddane pełnemu kardiorespirogramowi z ciągłym pomiarem częstości akcji serca, impedancji oddechowej, termistorowego przepływu powietrza przez nos i pulsoksymetrii (oprogramowanie Eden Trace II i Eden Trace Analysis Software, Mallinckrodt Co, St-Louis, MO). Dane będą próbkowane z częstotliwością 4 Hz i rejestrowane na komputerze osobistym. Bezdech zostanie zdefiniowany jako brak przepływu powietrza przez 15 sekund lub dłużej. Spadki wysycenia tlenem będą mierzone jako całkowity czas spędzony poniżej 88% i liczba epizodów poniżej 88%. W naszej placówce obowiązuje polityka utrzymywania wszystkich poziomów nasycenia tlenem między 88% a 92% dla wcześniaków.

7. Gromadzenie danych:

Następujące dane zostaną zebrane i zapisane dla wszystkich badanych niemowląt, przy użyciu kart pacjentów, kart matek, dokumentacji pielęgniarskiej i arkuszy danych dotyczących terapii oddechowej: płeć, masa urodzeniowa, wiek ciążowy w chwili urodzenia, aktualna waga, odpowiednia historia matki i przedporodowe czynniki ryzyka, wcześniejsze opieka oddechowa, w tym tryby i czas trwania wspomagania wentylacji, częstość bezdechów i bradykardii, poważne powikłania noworodkowe (choroba szklistych błon, przetrwały przewód tętniczy, dysplazja oskrzelowo-płucna, martwicze zapalenie jelit, krwotok śródkomorowy), przyjmowane leki, w tym opiaty i kofeina. Wynik CRIB II (Clinical Risk Index for Babies) przy przyjęciu zostanie obliczony dla niemowląt biorących udział w badaniu.

Wszystkie dane pacjentów związane z badaniem będą przechowywane w zamkniętej szafce na akta, w zamkniętym biurze w Royal Victoria Hospital. Tylko współbadacze będą mieli dostęp do tych danych.

8. Obliczenie wielkości próby:

Do badania pilotażowego wybrano całkowitą liczbę 9 pacjentów, aby umożliwić badanie trzech pacjentów z każdym innym urządzeniem do inhalacji do nosa.

W przypadku randomizowanej części próbnej dokonano przeglądu danych dotyczących wyników PIPP dla wszystkich badań oczu wykonanych w naszym oddziale między wrześniem 2006 a lutym 2007 roku. Zidentyfikowano łącznie 16 kwalifikujących się egzaminów z pełnymi danymi. Średni wynik PIPP wyniósł 13,4 ± 3,4. Redukcja o 25% obniżyłaby wynik PIPP do 10, czyli poniżej średniej dla bolesnych zdarzeń opisanej przez Ballantyne i wsp., a także jest klinicznie uzasadnionym i znaczącym celem. Obliczyliśmy, że potrzeba około 20 pacjentów w każdej grupie, kontrolnej i placebo, aby wykazać zmniejszenie wyniku PIPP z 13,4 do 10 przy użyciu testu t dla dwóch próbek. Zastosowano dwustronny poziom alfa 0,05, z mocą 0,8.

Dane dla Royal Victoria Hospital NICU pokazują, że rocznie przyjmowanych jest około 85 niemowląt w wieku < 32 0/7 tygodni lub < 1500 g. Szacujemy, że rejestracja do badania zajmie około 1 roku.

9. Statystyki:

Ciągłe dane liczbowe między grupami kontrolnymi i interwencyjnymi zostaną porównane przy użyciu testu t dla dwóch prób dla zmiennych o rozkładzie normalnym. Test sumy rang Wilcoxona zostanie zastosowany dla danych, które nie mają rozkładu normalnego. Dane kategoryczne zostaną porównane za pomocą testu chi-kwadrat.