Inhaleret dinitrogenoxid til smertelindring under øjenundersøgelse hos det præmature spædbarn

Metoder

1. Undersøgelsespopulation:

   Kvalificerede patienter vil være raske for tidligt fødte spædbørn født ved 30 0/7 eller mindre end uger af graviditeten, eller veje mindre end 1500 gram ved fødslen, som kræver screening for retinopati af præmaturitet (ROP) som angivet af AAP-retningslinjerne.

2. Rekruttering:

Patienter vil blive rekrutteret på Royal Victoria Hospital Neonatal Intensive Care Unit. Emner vil blive tilmeldt efter skriftligt informeret samtykke er indhentet fra en forælder eller værge. Selvom en enkelt patient kan kræve flere nethindeundersøgelser, vil hvert spædbarn kun blive undersøgt én gang under denne protokol. Samlet antal kvalificerede patienter samt afslag på samtykke vil blive registreret i løbet af undersøgelsesperioden.

Undersøgelsen vil blive gennemført i to faser. Først udføres en pilotfase, der omfatter 9 spædbørn. Formålet med pilotstudiet er at fastslå sikkerheden af ​​EMONO for denne indikation, evaluere den tekniske gennemførlighed af at administrere EMONO i NICU-indstillingen og bestemme den optimale nasale grænseflade til inhalation. Alle emner i pilotfasen vil modtage EMONO.

40 babyer vil blive rekrutteret til anden fase af undersøgelsen og vil blive randomiseret til enten den terapeutiske gruppe (EMONO) eller placebogruppen (50 % oxygen/50 % nitrogen).

3. Gasadministration:

Alle 9 patienter i pilotfasen og patienter randomiseret til interventionsgruppen vil modtage EMONO. Blandingen opnås ved at bruge hospitalskomprimeret oxygen og en tank med N2O (Praxair Canada Inc, Mississauga, ON). N2O og oxygen vil blive blandet via en Bird low flow lattergasblander (Summit Technologies, Burlington, ON) for at opnå en blanding af 50 % O2 og 50 % N2O. Forsøgspersoner i kontrolgruppen vil modtage en blanding af 50 % O2 og 50 % N2. Dette vil blive fremstillet ved at blande hospitalsluft og ilt gennem en blender.

Inden undersøgelsen vil en respirationsterapitekniker åbne begge gasventiler, og en af ​​dem vil blive tilfældigt forbundet til patientens inhalationsapparat. Forskerholdet ved sengekanten vil heller ikke kunne se, hvilken gasudgang patienten er tilsluttet.

Undersøgelses- eller kontrolgas vil blive administreret af en af ​​tre enheder under pilotfasen af ​​undersøgelsen: næsekanyle (Airlife Infant Cushion Nasal Cannula, Cardinal Health, McGraw Park, IL), en klar plastik genoplivningsmaske til spædbørn eller en klar plastik ikke -rebreather maske (middelkoncentration spædbørns iltmaske, Rusch Medical, Duluth, GA). Tre patienter vil blive undersøgt med hver enhed, og forskellige gasstrømme vil blive brugt. Den optimale inhalationsanordning, inhalationsvarighed og gasflow vil således blive bestemt og anvendt til de 40 patienter i 2. fase af undersøgelsen.

4. Randomisering:

Den gas, der administreres til hvert individ, vil blive bestemt tilfældigt. Forseglede uigennemsigtige konvolutter vil blive forberedt på forhånd, som hver indeholder et spædbarns opgave. Konvolutten vil blive åbnet af den respiratoriske terapitekniker, som opsætter inhalationskredsløbet.

5. Undersøgelsesprotokol:

Alle undersøgelser vil blive udført på Royal Victoria Hospital NICU. Komplet neonatalt genoplivningsudstyr, der opfylder AAP Neonatal Genoplivningsprogrammets standarder, vil være tilgængeligt. Følgende personale vil være til stede ved alle undersøgelser: en neonatolog (normalt en af ​​medforskerne), en autoriseret åndedrætsterapeut med ansvar for gasadministration, to registrerede sygeplejersker med erfaring i pleje af nyfødte (en sygeplejerske ansvarlig for at fastholde spædbarnet og den anden til overvågning af babyens vitale tegn), en øjenlæge med erfaring i ROP-screening, som vil udføre nethindeundersøgelsen.

Undersøgelser vil blive udført om morgenen efter rutinemæssig pleje af babyerne. Spædbørn vil blive forbehandlet 30 minutter før med phenylephrin 2,5 % 1 dråbe i hvert øje og cyclopentolat 1,5 % 1 dråbe i hvert øje, som det gøres rutinemæssigt i vores afdeling før øjenundersøgelser. Spædbørn vil blive sat på kardio-respiratorisk overvågning ved hjælp af en af ​​de monitorer, der er tilgængelige i vores enhed. Alle spædbørn vil blive svøbt og holdt af en sygeplejerske, som det rutinemæssigt gøres i vores afdeling. Inhalationsanordningen vil blive placeret på spædbarnet af respiratorterapeuten, hvilket muliggør kontrol eller undersøgelse af gasadministration. Under pilotfasen vil okulære manipulationer ikke blive startet, før der er opnået tilstrækkelig analgesi, eller der er gået maksimalt 15 minutter. Dette vil give os mulighed for at bestemme varigheden af ​​inhalationen, der er nødvendig for effektiv analgesi, og denne varighed vil derefter blive brugt til den randomiserede fase af forsøget. Alle spædbørn i begge grupper kan modtage oral saccharose til smertelindring i henhold til enhedsprotokol. En apoteksfremstillet opløsning af saccharose 24% vil blive brugt. Saccharose vil blive indgivet oralt i præparerede 1 ml sprøjter og givet i 0,1 ml alikvoter, op til et maksimum på 0,3 ml.

Proparacain HCl 0,5% øjendråber inddryppes og nethindeundersøgelse vil blive udført af øjenlægen, mens spædbarnet holdes af sengesygeplejersken. Begge tilstedeværende sygeplejersker vil særskilt score spædbarnets smerterespons, før undersøgelsens begyndelse, under undersøgelsen og 2 timer efter. Kun det første øje, der undersøges, vil blive bedømt, da begge øjne undersøges hurtigt efter hinanden, og PIPP-scoren vil ikke nå at falde mellem begge øjne. Efter at have afsluttet eksamen, vil spædbarnet blive returneret til almindelig sygepleje. Alle spædbørn overvåges kontinuerligt med pulsoximetri 24 timer før og efter undersøgelsen. Derudover vil spædbørn i pilotstudiefasen gennemgå en fuld 24 timers søvnundersøgelse efter eksamen.

6. Mål:

* Primært resultat: Det primære mål er at vise et fald i smerterespons i behandlingsgruppen målt ved PIPP-scoren (Premature Infant Pain Profile). PIPP-score er en multidimensionel sammensat smertescore udviklet til evaluering af akutte proceduremæssige smerter for tidligt fødte nyfødte. Dets anvendelse er blevet valideret i kliniske omgivelser med høj intra- og inter-bedømmer-pålidelighed. Den måler 7 forskellige elementer, herunder fysiologiske parametre, ansigtsudtryk, adfærd og gestationsalder. Hver er evalueret på en skala fra 0 til 3, hvilket giver en kombineret score fra 0 til 21. I de indledende valideringsundersøgelser var baseline-gennemsnitsscore hos spædbørn 4,9 ± 1,0, ikke-smertefulde hændelser gav gennemsnitsscore på 9,0 ± 0,8, mens smertefulde hælstikkere blev målt til 11,0 ± 1,3. Alle sygeplejersker i vores afdeling er fuldt uddannede i brugen af ​​PIPP-score.

* Sekundære resultater: Efter hver undersøgelse vil øjenlægen vurdere, hvor let det er at udføre proceduren, samt graden af ​​agitation hos spædbarnet ved hjælp af en simpel ordinalskala.

Hjerte- og åndedrætsfrekvens vil blive overvåget ved hjælp af en af ​​vores integrerede NICU-monitorer: Draeger Infinity Gamma XL (Draeger Medical Canada Inc, Richmond Hill, ON) eller HP Agilent V29C/HP 895 (Hewlett Packard Company, Palo Alto, CA).

Kontinuerlig pulsoximetri vil blive udført med et Masimo Radical pulsoximeter (Masimo Corp., Irvine, CA), og data vil blive analyseret ved hjælp af ProFox oximetrisoftware (Escondido, CA).

Spædbørn i pilotstudiet vil gennemgå et komplet kardiorespirogram med kontinuerlig måling af hjertefrekvens, respirationsimpedans, nasal termistorluftstrøm og pulsoximetri (Eden Trace II og Eden Trace Analysis Software, Mallinckrodt Co, St-Louis, MO). Data vil samples ved 4 Hz og optages på en personlig computer. Apnø vil blive defineret som fravær af luftstrøm i 15 sekunder eller mere. Fald i iltmætning vil blive målt som samlet tid brugt under 88 % og antal episoder under 88 %. Det er politikken i vores afdeling at opretholde alle iltmætningsniveauer mellem 88 % og 92 % for for tidligt fødte børn.

7. Dataindsamling:

Følgende data vil blive indsamlet og registreret for alle spædbørn i undersøgelsen ved hjælp af patientdiagrammer, mødrediagrammer, sygeplejejournaler og respirationsterapidatablade: køn, fødselsvægt, svangerskabsalder ved fødslen, nuværende vægt, relevant mødrehistorie og prænatale risikofaktorer, tidligere respiratorisk pleje, herunder måder og varighed af ventilatorisk støtte, hyppighed af apnø og bradykardi, større neonatale komplikationer (hyalinmembransygdom, persisterende ductus arteriosus, bronkopulmonal dysplasi, nekrotiserende enterocolitis, intraventrikulær blødning), modtagne medicin inklusive opiater og koffein. CRIB II-scoren (Clinical Risk Index for Babies) ved indlæggelse vil blive beregnet for spædbørn i undersøgelsen.

Alle patientdata relateret til undersøgelsen vil blive opbevaret i et aflåst arkivskab på et aflåst kontor på Royal Victoria Hospital. Kun co-efterforskerne vil have adgang til disse data.

8. Beregning af prøvestørrelse:

Til pilotstudiet blev i alt 9 patienter valgt, for at tillade tre patienter at blive undersøgt med hver forskellig nasal inhalationsanordning.

For den randomiserede forsøgsdel blev data om PIPP-score gennemgået for alle øjenundersøgelser udført mellem september 2006 og februar 2007 i vores enhed. I alt 16 kvalificerede eksamener med fuldstændige data blev identificeret. Gennemsnitlig PIPP-score var 13,4 ± 3,4. En reduktion på 25 % ville bringe PIPP-scoren ned til 10, hvilket er under gennemsnittet for smertefulde hændelser som beskrevet af Ballantyne et al., og er også et klinisk rimeligt og meningsfuldt mål. Vi beregner, at det ville tage cirka 20 patienter i hver gruppe, kontrol og placebo, for at vise en reduktion i PIPP-score fra 13,4 til 10 ved hjælp af en t-test med to prøver. Et to-halet alfa-niveau på 0,05 blev brugt, med en potens på 0,8.

Data for Royal Victoria Hospital NICU viser, at ca. 85 spædbørn < 32 0/7 uger eller < 1500 g indlægges om året. Vi anslår, at tilmelding til undersøgelsen vil tage cirka 1 år.

9. Statistik:

Kontinuerlige numeriske data mellem kontrol- og interventionsgrupper vil blive sammenlignet ved hjælp af to-sample t-testen for normalfordelte variable. Wilcoxons rangsumtest vil blive brugt til data, der ikke er normalt distribueret. Kategoriske data vil blive sammenlignet ved hjælp af chi-kvadrat-testen.