TNF-salpaaja-injektioiden väli nivelreumatutkimuksessa (STRASS)

Perustelut:

Kliininen remissio on nivelreuman terapeuttinen tavoite, kuten ammatillisen käytännön ohjeissa suositellaan. Kun tämä tavoite on saavutettu ihonalaisilla TNF-salpaajilla, tällaisten hoitojen - erittäin tehokkaiden mutta kalliiden ja mahdollisesti myrkyllisten - ylläpidosta keskustellaan. Toistaiseksi ei ole saatavilla luotettavia tietoja niiden ylläpitoon tai pienentämiseen liittyvän riski-hyötysuhteen arvioimiseksi.

Tavoitteet:

Remissiossa olevilla nivelreumapotilailla tutkimuksen tavoitteena on:

1. Vertaamaan nivelreuman inflammatorista aktiivisuutta toistuviin Disease Activity Score (DAS) -mittauksiin riippuen kahdesta terapeuttisesta järjestelmästä: (M) TNF-salpaajien säilyttäminen muuttumattomina tai (S) TNF-salpaajien annosten pienentäminen asteittain ihonalaisten injektioiden välillä ennalta määrätty algoritmi;
2. Arvioida TNF-salpaajan etäisyyden kustannus-tehokkuussuhde verrattuna TNF-salpaajan ylläpitoon.

Sisällyttämiskriteerit:

• Vähintään 18-vuotiaat potilaat, joilla on diagnosoitu nivelreuma vuoden 1987 ACR-luokituskriteerien mukaan;
• Nivelreuma, jota hoidetaan ihonalaisilla TNF-salpaajilla (etanerseptillä tai adalimumabilla) stabiililla ja vakioannoksilla vähintään 1 vuoden ajan, monoterapiana tai yhdistettynä stabiiliin tavanomaiseen DMARD:iin;
• nivelreuma kliinisessä remissiossa, joka määritellään stabiiliksi DAS28:ksi ≤ 2,6 6 kuukauden ajan tai kauemmin, ilman rakenteellisen vaurion etenemistä röntgensäteillä (hoitajan reumatologin paikallinen lukema);

Poissulkemiskriteerit:

• Hoito steroideilla;
• sairauden eteneminen röntgenkuvauksessa koetta edeltävän vuoden aikana;
• seuraavan 18 kuukauden aikana suunniteltu leikkaus;
• raskaus;
• meneillään oleva neoplastinen sairaus;
• muut autoimmuunisairaudet, jotka poikkeavat nivelreumasta;
• kyvyttömyys puhua tai ymmärtää ranskaa;
• allekirjoitetun tietoon perustuvan suostumuksen puuttuminen;
• sairausvakuutuksen puuttuminen.

Otoskoon laskelma: 250 potilasta, 125 kumpaankin käsivarteen.

Keskukset: 22 inkluusiokeskusta Ranskassa.

Tutkimuksen kesto: 3 vuotta. Osallistumisaika per potilas: 18 kuukautta. Osallistumisjakson kesto: 18 kuukautta (syyskuu 2008 - helmikuu 2010).

Menetelmät:

Vastaavuustutkimus, prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu vs. tavanomainen hoito, potilaat ovat sokeutuneet testatuille hypoteeseille.

Sairauden aktiivisuutta arvioivat tutkijat pysyvät sokeina protokollahaaralta. Tilastollinen analyysi perustuu sekoitettuun lineaariseen malliin, jossa otetaan huomioon toistuvat tiedot.

Satunnaistaminen:

Tietokoneavusteinen satunnaistaminen (CleanWeb-ohjelmisto) erikokoisilla lohkoilla, jotka on kerrostettu inkluusiokeskuksiin ja TNF-salpaajamolekyyliin.

Ensisijainen päätepiste:

RA-inflammatorinen aktiivisuus 18 kuukauden aikana arvioitu DAS28:n toistuvilla mittauksilla.

Toissijaiset päätepisteet:

• RA-tulehdusaktiivisuus 18 kuukauden aikana arvioitu DAS44:n toistuvilla mittauksilla;
• Kustannus - tehokkuussuhde laskettuna: (CostMaintenance - CostSpacing) / (EfficacyMaintenance - EfficacySpacing);
• Relapsien määrä yli 18 kuukauden aikana Kaplan Meierin eloonjäämisanalyysin perusteella;
• HAQ-indeksiin perustuva toimintahäiriö;
• Terveyteen liittyvä elämänlaatu SF-36:lla;
• EQ-5D-instrumenttiin perustuva apuohjelma;
• Rakenteellisen vaurion eteneminen 18 kuukauden aikana arvioituna van der HEIJDE-modifioidulla Sharp-pisteellä (SHS);
• Turvallisuus;
• TNF-salpaajan injektiovälin jälkeen jatkuvan remission tai uusiutumisen määräävät tekijät.

Tutkimusaikataulu:

Kliininen, biologinen ja kuvantamisseuranta perustuu ohjeiden mukaiseen nivelreuman seurantaan.

Erityisesti tutkimukselle omistetut biologiset käsittelyt edustavat 80 ml. Muut ovat osa tavanomaista hoitoa ja voidaan suorittaa muissa kuin sairaalalaboratorioissa.

Odotetut tulokset ja näkymät:

Kokeen tarkoituksena on testata TNF-salpaajien vähentämisstrategian toteutettavuutta ja riski-hyötysuhdetta nivelreuman aikana.