Spatiëring van TNF-blokkerende injecties in onderzoek naar reumatoïde artritis (STRASS)

Grondgedachte:

Klinische remissie is het therapeutische doel bij reumatoïde artritis, zoals aanbevolen door professionele praktijkrichtlijnen. Zodra dit doel is bereikt met subcutane TNF-blokkers, wordt het behoud van dergelijke behandelingen - zeer effectief maar duur en potentieel toxisch - ter discussie gesteld. Tot op heden zijn er geen betrouwbare gegevens beschikbaar om de risico-batenverhouding in te schatten die samenhangt met hun onderhoud of hun afbouw.

Doelstellingen:

Bij RA-patiënten in remissie heeft de studie tot doel:

1. Om de ontstekingsactiviteit van RA te vergelijken op basis van herhaalde metingen van de Disease Activity Score (DAS), afhankelijk van 2 therapeutische schema's: (M) behoud van onveranderde TNF-blokkers of (S) afbouwen van TNF-blokkerende doses door progressieve spreiding van subcutane injecties volgens een vooraf gedefinieerd algoritme;
2. Om de kosten-batenverhouding van TNF-blokkerafstand in vergelijking met TNF-blokkeronderhoud te schatten.

Inclusiecriteria:

• Patiënten van 18 jaar of ouder, gediagnosticeerd met RA volgens de ACR-classificatiecriteria van 1987;
• RA behandeld met subcutane TNF-blokkers (etanercept of adalimumab) in stabiele en standaarddosering gedurende 1 jaar of langer, als monotherapie of geassocieerd met stabiele conventionele DMARD;
• RA in klinische remissie, gedefinieerd als een stabiele DAS28 ≤ 2,6 gedurende 6 maanden of langer, zonder progressie van structurele schade op röntgenfoto's (lokale lezing door de behandelend reumatoloog);

Uitsluitingscriteria:

• Behandeling met steroïden;
• voortschrijdende ziekte op röntgenfoto's gedurende het jaar voorafgaand aan de proef;
• operatie gepland in de komende 18 maanden;
• zwangerschap;
• aanhoudende neoplastische ziekte;
• andere auto-immuunziekten die verschillen van RA;
• onvermogen om Frans te spreken of te begrijpen;
• afwezigheid van ondertekende geïnformeerde toestemming;
• afwezigheid van een ziektekostenverzekering.

Berekening van de steekproefomvang: 250 patiënten, 125 voor elke arm.

Centra: 22 inclusiecentra in Frankrijk.

Onderzoeksduur: 3 jaar. Deelnameduur per patiënt: 18 maanden. Duur van de opnameperiode: 18 maanden (september 2008 - februari 2010).

methoden:

Gelijkwaardigheidsonderzoek, prospectief, gerandomiseerd, gecontroleerd versus gebruikelijke zorg, patiënten blijven verblind voor de geteste hypothesen.

Onderzoekers die ziekteactiviteit beoordelen, blijven blind voor de protocolarm. De statistische analyse zal gebaseerd zijn op een gemengd lineair model, rekening houdend met herhaalde gegevens.

Randomisatie:

Computerondersteunde randomisatie (CleanWeb-software) door blokken van ongelijke grootte, gestratificeerd op inclusiecentra en TNF-blokkermolecuul.

Primair eindpunt:

RA ontstekingsactiviteit gedurende 18 maanden geschat door DAS28 herhaalde metingen.

Secundaire eindpunten:

• RA-ontstekingsactiviteit gedurende 18 maanden geschat door DAS44 herhaalde metingen;
• Kosten-effectiviteitsratio berekend als: (CostMaintenance - CostSpacing) / (EfficacyMaintenance - EfficacySpacing);
• Terugvalpercentage over 18 maanden op basis van overlevingsanalyse van Kaplan Meier;
• Functiebeperking op basis van HAQ-index;
• Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven op SF-36;
• Hulpprogramma gebaseerd op EQ-5D-instrument;
• Structureel schadeverloop over 18 maanden beoordeeld met de van der HEIJDE-gemodificeerde Sharp-score (SHS);
• Veiligheid;
• Determinanten van aanhoudende remissie of terugval na TNF-blokkerinjectieafstand.

Onderzoek urenstaat:

Klinische, biologische en beeldvormende follow-up is gebaseerd op de door richtlijnen aanbevolen RA-follow-up.

Biologische work-ups die specifiek aan het onderzoek zijn gewijd, vertegenwoordigen 80 ml. De andere maken deel uit van de gebruikelijke zorg en kunnen worden uitgevoerd in niet-ziekenhuislaboratoria.

Verwachte resultaten en perspectieven:

De proef heeft tot doel de haalbaarheid en de risico-batenverhouding te testen van een step-down-strategie voor TNF-blokkers in de loop van RA.