Odstępy między wstrzyknięciami blokera TNF w badaniu dotyczącym reumatoidalnego zapalenia stawów (STRASS)

Racjonalne uzasadnienie:

Remisja kliniczna jest celem terapeutycznym w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zgodnie z zaleceniami praktyki zawodowej. Po osiągnięciu tego celu za pomocą podskórnych blokerów TNF, trwa debata nad utrzymaniem takich terapii - wysoce skutecznych, ale kosztownych i potencjalnie toksycznych. Do tej pory nie są dostępne żadne wiarygodne dane, które pozwoliłyby oszacować stosunek ryzyka do korzyści związany z ich utrzymaniem lub zmniejszeniem.

Cele:

Celem badania u pacjentów z RZS w remisji jest:

1. Porównanie aktywności zapalnej RZS na podstawie powtarzanych pomiarów wskaźnika aktywności choroby (DAS) w zależności od 2 schematów terapeutycznych: (M) utrzymywanie niezmienionych blokerów TNF lub (S) stopniowe zmniejszanie dawek blokerów TNF poprzez progresywne odstępy między iniekcjami podskórnymi zgodnie z predefiniowany algorytm;
2. Oszacowanie stosunku kosztów do efektywności odstępów między blokerami TNF w porównaniu z utrzymaniem blokerów TNF.

Kryteria przyjęcia:

• Pacjenci w wieku 18 lat lub starsi, u których rozpoznano RZS zgodnie z kryteriami klasyfikacji ACR z 1987 r.;
• RZS leczony podskórnie blokerami TNF (etanerceptem lub adalimumabem) w stałych i standardowych dawkach przez 1 rok lub dłużej, w monoterapii lub w skojarzeniu ze stabilnym konwencjonalnym DMARD;
• RZS w remisji klinicznej, zdefiniowany jako stabilny DAS28 ≤ 2,6 przez 6 miesięcy lub dłużej, bez progresji uszkodzeń strukturalnych na zdjęciu rentgenowskim (lokalny odczyt wykonany przez leczącego reumatologa);

Kryteria wyłączenia:

• Leczenie sterydami;
• postępująca choroba na zdjęciu rentgenowskim w ciągu roku poprzedzającego badanie;
• operacja planowana w ciągu najbliższych 18 miesięcy;
• ciąża;
• tocząca się choroba nowotworowa;
• inne zaburzenia autoimmunologiczne inne niż RA;
• niezdolność do mówienia lub rozumienia francuskiego;
• brak podpisanej świadomej zgody;
• brak ubezpieczenia zdrowotnego.

Obliczenie wielkości próby: 250 pacjentów, po 125 na każde ramię.

Centra: 22 centra integracji we Francji.

Czas trwania badań: 3 lata. Czas trwania uczestnictwa dla każdego pacjenta: 18 miesięcy. Czas trwania okresu włączenia: 18 miesięcy (wrzesień 2008 - luty 2010).

Metody:

Próba równoważności, prospektywna, randomizowana, kontrolowana kontra zwykła opieka, pacjenci pozostający zaślepieni co do testowanych hipotez.

Badacze oceniający aktywność choroby pozostają ślepi na ramię protokołu. Analiza statystyczna będzie oparta na mieszanym modelu liniowym uwzględniającym dane powtarzalne.

Randomizacja:

Wspomagana komputerowo randomizacja (oprogramowanie CleanWeb) według bloków o nierównej wielkości, uwarstwiona na centra inkluzji i cząsteczkę blokującą TNF.

Główny punkt końcowy:

Aktywność zapalna RA w ciągu 18 miesięcy oszacowana na podstawie powtarzanych pomiarów DAS28.

Drugorzędowe punkty końcowe:

• aktywność zapalna RA w ciągu 18 miesięcy oszacowana na podstawie powtarzanych pomiarów DAS44;
• Wskaźnik Koszt - Efektywność obliczony jako: (CostMaintenance - CostSpacing) / (EfficacyMaintenance - EfficacySpacing);
• Wskaźnik nawrotów w ciągu 18 miesięcy na podstawie analizy przeżycia Kaplana-Meiera;
• Upośledzenie funkcjonalne na podstawie wskaźnika HAQ;
• Jakość życia związana ze zdrowiem na SF-36;
• Narzędzie oparte na instrumencie EQ-5D;
• Postęp uszkodzeń strukturalnych w ciągu 18 miesięcy oceniany za pomocą zmodyfikowanej przez van der HEIJDE skali Sharpa (SHS);
• Bezpieczeństwo;
• Determinanty utrzymywania się remisji lub nawrotu po odstępach między wstrzyknięciami blokera TNF.

Arkusz czasu badań:

Obserwacja kliniczna, biologiczna i obrazowa opiera się na zaleceniach dotyczących obserwacji RZS.

Obróbki biologiczne specjalnie przeznaczone do badań stanowią 80 ml. Pozostałe są częścią zwykłej opieki i mogą być wykonywane w laboratoriach pozaszpitalnych.

Oczekiwane rezultaty i perspektywy:

Badanie ma na celu sprawdzenie wykonalności i stosunku korzyści do ryzyka strategii stopniowej redukcji blokerów TNF w przebiegu RZS.