Espacement des injections d'anti-TNF dans l'étude sur la polyarthrite rhumatoïde (STRASS)

Raisonnement:

La rémission clinique est l'objectif thérapeutique dans la polyarthrite rhumatoïde, tel que recommandé par les recommandations de pratique professionnelle. Une fois cet objectif atteint avec les anti-TNF sous-cutanés, le maintien de tels traitements - très efficaces mais coûteux et potentiellement toxiques - fait débat. A ce jour, aucune donnée fiable n'est disponible pour estimer le rapport bénéfice/risque associé soit à leur maintien, soit à leur dégressivité.

Objectifs:

Chez les patients atteints de PR en rémission, l'étude vise à :

1. Comparer l'activité inflammatoire de la PR sur la base de mesures répétées du score d'activité de la maladie (DAS) selon 2 schémas thérapeutiques : (M) maintien des anti-TNF inchangés ou (S) diminution des doses de anti-TNF par espacement progressif des injections sous-cutanées selon un algorithme prédéfini ;
2. Estimer le rapport coût-efficacité de l'espacement des anti-TNF par rapport à l'entretien des anti-TNF.

Critère d'intégration:

• Patients âgés de 18 ans ou plus, diagnostiqués avec une PR selon les critères de classification ACR de 1987 ;
• PR traitée par anti-TNF sous-cutanés (étanercept ou adalimumab) à dose stable et standard depuis 1 an ou plus, en monothérapie ou associée à des DMARD conventionnels stables ;
• PR en rémission clinique, définie par un DAS28 stable ≤ 2,6 depuis 6 mois ou plus, sans progression d'atteinte structurale aux radiographies (lecture locale par le rhumatologue traitant) ;

Critère d'exclusion:

• Traitement avec des stéroïdes ;
• progression de la maladie sur les radiographies au cours de l'année précédant l'essai ;
• chirurgie prévue dans les 18 mois à venir ;
• grossesse;
• maladie néoplasique en cours;
• d'autres maladies auto-immunes différentes de la PR ;
• incapacité de parler ou de comprendre le français;
• absence de consentement éclairé signé ;
• absence de couverture médicale.

Calcul de la taille de l'échantillon : 250 patients, 125 pour chaque bras.

Centres : 22 centres d'insertion en France.

Durée de la recherche : 3 ans. Durée de participation pour chaque patient : 18 mois. Durée de la période d'inclusion : 18 mois (septembre 2008 - février 2010).

Méthodes :

Essai d'équivalence, prospectif, randomisé, contrôlé versus soins habituels, patients restant en aveugle des hypothèses testées.

Les enquêteurs évaluant l'activité de la maladie restent aveugles au bras du protocole. L'analyse statistique sera basée sur un modèle linéaire mixte prenant en compte des données répétées.

Randomisation:

Randomisation assistée par ordinateur (logiciel CleanWeb) par blocs de taille inégale, stratifiés sur les centres d'inclusion et la molécule anti-TNF.

Critère principal :

Activité inflammatoire de la PR sur 18 mois estimée par DAS28 mesures répétées.

Critères secondaires :

• Activité inflammatoire PR sur 18 mois estimée par mesures répétées DAS44 ;
• Coût - Ratio d'efficacité calculé comme suit : (CostMaintenance - CostSpacing) / (EfficacyMaintenance - EfficacySpacing) ;
• Taux de rechute sur 18 mois basé sur l'analyse de survie de Kaplan Meier ;
• Déficience fonctionnelle basée sur l'indice HAQ ;
• Qualité de vie liée à la santé sur SF-36 ;
• Utilitaire basé sur l'instrument EQ-5D ;
• Progression des dommages structurels sur 18 mois évaluée avec le score de Sharp modifié par van der HEIJDE (SHS) ;
• Sécurité;
• Déterminants du maintien de la rémission ou de la rechute après espacement des injections d'anti-TNF.

Feuille de temps de recherche :

Le suivi clinique, biologique et d'imagerie est basé sur le suivi de la PR recommandé par les recommandations.

Les bilans biologiques spécifiquement dédiés à la recherche représentent 80 mL. Les autres font partie des soins habituels et peuvent être réalisés dans des laboratoires non hospitaliers.

Résultats attendus et perspectives :

L'essai vise à tester la faisabilité et le rapport bénéfice/risque d'une stratégie de dégressivité des anti-TNF au cours de la PR.