Espaciamiento de las inyecciones de bloqueadores de TNF en un estudio de artritis reumatoide (STRASS)

Razón fundamental:

La remisión clínica es el objetivo terapéutico en la artritis reumatoide, tal y como recomiendan las guías de práctica profesional. Una vez conseguido este objetivo con bloqueadores del TNF subcutáneos, se debate el mantenimiento de estos tratamientos, muy eficaces pero caros y potencialmente tóxicos. A la fecha, no se dispone de datos confiables para estimar la relación riesgo-beneficio asociada ni a su mantenimiento ni a su reducción.

Objetivos:

En pacientes con AR en remisión, el estudio tiene como objetivo:

1. Comparar la actividad inflamatoria de la AR basada en medidas repetidas de la puntuación de actividad de la enfermedad (DAS) según 2 esquemas terapéuticos: (M) mantenimiento de bloqueadores del TNF sin cambios o (S) reducción gradual de las dosis de bloqueadores del TNF mediante el espaciamiento progresivo de las inyecciones subcutáneas según un algoritmo predefinido;
2. Estimar la relación costo-efectividad del espaciamiento de bloqueadores de TNF en comparación con el mantenimiento de bloqueadores de TNF.

Criterios de inclusión:

• Pacientes de 18 años o más, diagnosticados de AR según los criterios de clasificación ACR de 1987;
• AR tratada con bloqueadores del TNF subcutáneos (etanercept o adalimumab) a dosis estables y estándar durante 1 año o más, como monoterapia o asociada a FAME convencionales estables;
• AR en remisión clínica, definida como un DAS28 ≤ 2,6 estable durante 6 meses o más, sin progresión del daño estructural en las radiografías (lectura local por el reumatólogo tratante);

Criterio de exclusión:

• Tratamiento con esteroides;
• progresión de la enfermedad en las radiografías durante el año anterior al ensayo;
• cirugía planeada en los próximos 18 meses;
• el embarazo;
• enfermedad neoplásica en curso;
• otros trastornos autoinmunitarios distintos de la AR;
• incapacidad para hablar o entender francés;
• ausencia de consentimiento informado firmado;
• ausencia de cobertura de seguro médico.

Cálculo del tamaño de la muestra: 250 pacientes, 125 por cada brazo.

Centros: 22 centros de inclusión en Francia.

Duración de la investigación: 3 años. Duración de la participación para cada paciente: 18 meses. Duración del período de inclusión: 18 meses (septiembre de 2008 - febrero de 2010).

Métodos:

Ensayo de equivalencia, prospectivo, aleatorizado, controlado versus atención habitual, los pacientes permanecieron ciegos a las hipótesis probadas.

Los investigadores que evalúan la actividad de la enfermedad permanecen ciegos al brazo del protocolo. El análisis estadístico se basará en un modelo lineal mixto teniendo en cuenta datos repetidos.

Aleatorización:

Aleatorización asistida por computadora (software CleanWeb) por bloques de tamaño desigual, estratificados en centros de inclusión y molécula bloqueadora de TNF.

Variable principal:

Actividad inflamatoria de la AR durante 18 meses estimada por medidas repetidas DAS28.

Puntos finales secundarios:

• Actividad inflamatoria de la AR durante 18 meses estimada por medidas repetidas DAS44;
• Relación Costo - Eficacia calculada como: (CosteMantenimiento - CostoEspacio) / (EficaciaMantenimiento - EficaciaEspacio);
• Tasa de recaída durante 18 meses basada en el análisis de supervivencia de Kaplan Meier;
• Deterioro funcional basado en el índice HAQ;
• Calidad de vida relacionada con la salud en SF-36;
• Utilidad basada en el instrumento EQ-5D;
• Progresión del daño estructural durante 18 meses evaluada con la puntuación de Sharp modificada de van der HEIJDE (SHS);
• Seguridad;
• Determinantes de la remisión mantenida o la recaída después del espaciamiento de las inyecciones de bloqueadores del TNF.

Hoja de tiempo de investigación:

El seguimiento clínico, biológico y de imagen se basa en el seguimiento de la AR recomendado por las guías.

Los estudios biológicos específicamente dedicados a la investigación representan 80 mL. Los demás forman parte de la atención habitual y pueden realizarse en laboratorios no hospitalarios.

Resultados esperados y perspectivas:

El ensayo tiene como objetivo probar la viabilidad y la relación riesgo-beneficio de una estrategia de reducción de los bloqueadores del TNF en el curso de la AR.